弥漫性中线胶质瘤是一种发生于脑中线结构区域的高侵袭性恶性肿瘤，好发于儿童和青壮年，2016年《WHO中枢神经系统肿瘤分类》将H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤归为Ⅳ级，该亚型恶性程度高、预后极差^[1]。2012年，Schwartzentruber等^[2]首次报道中线结构区域的儿童胶质母细胞瘤具有特征性的H3F3A突变，引发了国际上对此类肿瘤的研究。目前，国内对儿童H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的影像学研究仍较少。本研究对2017年2月至2019年10月我院9例经手术病理证实为H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤患儿的临床及影像资料进行回顾性分析，探讨该病的MRI特征，以帮助临床诊断。

9例中，男4例，女5例；年龄3~10岁，平均(5.4±2.1)岁。其中行走不稳5例、肢体乏力2例、眼球运动异常2例。9例均有完整的MRI和临床资料。自发病至首次头颅MRI检查时间为4 d~2个月。

Skyra 3.0 T MRI扫描仪，行MRI平扫、增强扫描及DWI扫描，常规行轴位、冠状位、矢状位扫描。扫描序列及参数：T₁WI TR 2 000 ms，TE 9 ms；T₂WI TR 4 200 ms，TE 109 ms；T₂ FLAIR TR 8 000 ms，TE 111 ms；DWI TR 3 600 ms，TE 56 ms，b值取0、1 000 s/mm²；视野24 cm×24 cm，层厚5 mm。增强扫描使用对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mL/kg体质量，静脉注射；扫描序列及参数GRE T₁WI TR 250 ms，TE 2.5 ms，T₂ FLAIR TR 8 000 ms，TE 111 ms。

由2位从事儿童神经系统影像诊断工作的高年资放射科医师采用双盲法阅片，重点观察肿瘤的部位、形态、大小、边界、T₁WI、T₂WI、DWI、ADC信号、有无坏死与囊变、有无出血、瘤周有无水肿、强化程度及形态、与邻近血管和组织的关系、有无转移等。信号特点是与脑皮质的信号进行比较。诊断意见不一致时经协商解决。

9例均为弥漫性多发病灶，可累及多个脑叶；肿瘤中心起源均位于脑干，其中5例累及脑桥、延髓，2例累及脑桥、中脑、小脑半球，1例累及脑桥、中脑、大脑脚，1例累及脑桥、中脑。8例呈不规则形，1例呈类圆形；肿瘤最大径1.9~5.7 cm，边界清楚。

6例T₁WI呈混杂信号(低信号为主)、T₂WI混杂信号(高信号为主)，其内可见小囊性T₁WI明显低信号、T₂WI明显高信号灶；余3例表现为T₁WI稍低信号、T₂WI稍高信号(图 1a，1b)。增强扫描1例呈明显不均匀强化，4例呈局部斑点、结节状强化，3例呈花环状不均匀强化及少许结节状强化(图 1c，1d)，1例呈轻度不均匀强化。9例病灶在T₂ FLAIR及DWI均呈高信号(图 1e，1f)，其中2例ADC为明显低信号，余7例为瘤体内强化的局部，对应ADC为低信号(图 1g)。

图 1

图 1 男，5岁，头颅MRI提示脑桥弥漫性中线胶质瘤，病理证实为伴组蛋白H3K27M突变型  图 1a   轴位 T2WI 示脑桥不规则肿胀，其内可见 占位性病变，边界清楚，呈不均匀稍高信号  图 1b   轴位 T1WI 示病灶呈稍低信号  图 1c，1d   T1WI 及 T2 FLAIR 增强扫描见局部结节状及环状 强化灶  图 1e   T2 FLAIR 示病灶呈高信号  图 1f   DWI 示病灶呈高信号  图 1g   强化部位的 ADC 为低信号  图 1h  组织病理学结果提示 H3K27M 组蛋白表达阳性（免疫组化染色×200）

9例中囊变坏死6例，其中5例为散在多发小囊，直径＜2 cm，1例合并出血。9例均有瘤周轻度水肿，脑干内可见正常纤维束生长；病变均包绕基底动脉，第四脑室可见受压、变窄，未发现远处转移。

肿瘤大体呈鱼肉状外观，质地软，7例血供一般，2例血供丰富，术中所见肿瘤边界与正常脑组织均不清晰。9例病理结果均提示H3K27M组蛋白免疫组化染色表达阳性(图 1h)，病理诊断为弥漫性中线胶质瘤，WHO Ⅳ级。

2016年，《WHO中枢神经系统肿瘤分类》中引入了分子学特征，并增加了新亚型——H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤。其发病人群为儿童和青壮年，但多见于儿童，发病高峰年龄5~11岁^[3]。临床诊断为弥漫性中线胶质瘤新亚型有2个必备条件，即弥漫性病变和组蛋白H3K27M突变^[4-5]。H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤常位于中线部位，包括丘脑、脑干和脊髓^[6]。本研究9例病灶中心起源均位于脑干，可累及脑桥、延髓、中脑、小脑等部位，而成人发病多位于丘脑^[7]。其临床表现取决于肿瘤的累及部位，本研究患儿临床表现主要包括行走不稳、肢体无力、眼球运动异常等，在一定程度上提示了可能的发病部位。H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的WHO分级为Ⅳ级，恶性程度高，预后差。儿童弥漫性中线胶质瘤目前尚无明确的诊治指南或规范，临床多主张手术联合放化疗方案，病理活检是诊断金标准，但创伤较大，MRI作为首选的影像学检查，其特征性表现具有重要的诊断意义。

H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤多呈不规则形态，非对称性，边界清楚，但术中发现肿瘤与邻近脑组织分界不清。MRI信号特点为T₁WI、T₂WI呈混杂信号，T₁WI以低信号为主、T₂WI以高信号为主，T₂ FLAIR及DWI呈高信号，增强扫描可呈轻度不均匀强化、花环状强化或多个结节状强化，这与成人的不均匀轻中度强化方式不同，且与常规高级别胶质瘤的强化表现也不同；且ADC呈低信号。肿瘤内多有小囊变及坏死，可合并出血，这提示了该疾病的高侵袭性，肿瘤细胞无限快速增殖导致内部相对缺氧、营养不足而坏死囊变、出血；本组仅1例合并瘤内出血，而成人的瘤内出血比例稍高^[8]。本组9例均见瘤周轻度水肿，可能与脑干神经纤维组织结构致密有关。本组均未发现转移灶，主要原因为本病快速致命，而非无转移潜能^[3]。

该病主要应与脑干脑炎、脱髓鞘疾病鉴别：①脑干脑炎常有前驱症状，急性或亚急性起病，激素治疗有效，MRI上病变囊变坏死少见，增强扫描多无强化^[9-10]。②脱髓鞘疾病，好发年龄为出生后至8岁，短期内症状进展快，病变为单发或多发，主要累及白质，累及脑干时常呈非对称病变^[11]。

综上所述，儿童H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的MRI表现具有一定的特征：病变多位于脑桥、延髓、中脑、小脑等中线区域，形状不规则但边界清楚；T₁WI呈低或稍低信号、T₂WI呈高或稍高信号，T₂ FLAIR及DWI呈高信号，多合并小囊变坏死；增强扫描呈轻度不均匀强化、花环状强化或多个结节状强化。熟悉掌握儿童H3K27M突变型弥漫性中线胶质瘤的MRI表现，有助于提高对该病的认识，以及影像学诊断与鉴别诊断水平，结合脑脊液细胞学测序有望实现无创诊断。