肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指肿瘤起源于肝内胆道系统2级胆管以下的胆管上皮细胞的恶性肿瘤^[1-2]，是原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）中继肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）后第2常见的恶性肿瘤，具有早期临床表现缺乏特异性、恶性度高、进展快等特点。目前临床诊断PLC的主要指标是甲胎蛋白（AFP），已广泛用于高危人群的普查和筛查。在我国30%~40%的PLC患者AFP呈阴性^[3]，而ICC的AFP几乎均为阴性，这与AFP阴性的HCC鉴别诊断困难^[4]。本研究比较ICC及AFP阴性HCC的术前MRI资料，并分析其影像特点，以期增加对ICC的认识，及早诊断治疗。

收集2016年1月至2019年7月于厦门大学附属中山医院实施肝脏切除术并经病理证实AFP阴性的PLC 117例，其中男95例，女22例，男女比例4.32:1，年龄35~91岁，平均（58.95±13.08）岁。ICC组22例，男15例，女7例，男:女比例2.14:1，年龄35~75岁，平均（57.32±11.73）岁；HCC组95例，男80例，女15例，男女比例5.33:1，年龄37~91岁，平均（59.33±13.4）岁。所有患者术前均行AFP、MRI等检查，均经手术病理诊断为ICC或HCC，临床诊断均符合PLC诊断标准^[5]。

血清AFP采用酶标定量法测定：AFP正常值为0~20 μg/L，≤20 μg/L为阴性，> 20 μg/L为阳性。

使用Siemens 3.0 T Verio MRI机、腹部线圈8通道。扫描范围自膈顶至肝下缘。扫描序列及参数：T₂WI采用TSE-FS序列，TR 2 000 ms，TE 79 ms，1次信号采集；T₁WI采用SE序列，TR 240 ms，TE 3.69 ms，1次信号采集；冠状位T₂-HASTE序列，TR 1 400 ms，TE 93 ms，1次信号采集；DWI采用b值=50、400、1 000 s/mm²，TR 5 900 ms，TE 83 ms，5次信号采集；增强扫描采用横断面Vibe序列，TR 3.92 ms，TE 1.39 ms，1次信号采集。全部扫描序列矩阵为288×224、256×179，视野38 cm×30 cm，层厚3~8 mm，层距1~2 mm。增强扫描使用对比剂Gd-DTPA，经肘静脉高压注射，流率1.5~2.0 mL/s，剂量0.1 mmol/kg体质量，分别于注射后20~35 s、50~60 s及4~5 min行3期扫描。

由2名放射科副主任医师分别对图像进行分析，比较2组肿瘤部位、数量、大小、信号特点、强化模式、包膜、脉管瘤栓、肝内转移、淋巴结转移、肝硬化、门脉高压、腹水、肝内胆管扩张等情况。强化模式分为“快进快出”、“渐进性强化”，其中“快进快出”表现为动脉期病灶明显强化，门脉期或延迟期强化程度减低；“渐进性强化”表现为动脉期病灶边缘强化，门脉期或延迟期病灶向心性渐进性持续性强化。MRI增强扫描表现为门静脉充盈缺损时定义为脉管瘤栓。

使用SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料用n（%）的形式表示，行χ²检验或Fisher精确检验比较分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2组术前MRI表现见表 1，2组发病部位、强化模式、包膜、肝内胆管扩张、淋巴结转移方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2组肿瘤数量、最大径、信号特点、脉管瘤栓、肝内转移、肝硬化、门脉高压、腹水例数比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见图 1，2。

表 1

表 1 2组术前MRI表现对照

表 1 2组术前MRI表现对照  例(%) 组别 部位 数量 最大径 信号特点 强化模式 包膜 脉管瘤栓 肝内转移 淋巴结转移 肝硬化 门脉高压 腹水 肝内胆管扩张 肝右叶 肝左叶 肝左、右叶 单发 多发 ＜5cm ≥5cm T1WI稍低、T2WI稍高 T1WI低、T2WI高 DWI稍高 DWI高 快进快出 渐进性强化 ICC组（n=22） 12（54.5） 8（36.4） 2（9.1） 18（81.8） 4（18.2） 10（45.5） 12（54.5） 8（36.4） 14（63.6） 3（13.6） 19（86.4） 5（22.7） 17（77.3） 3（13.6） 6（27.3） 2（9.1） 8（36.4） 2（9.1） 2（9.1） 1（4.5） 15（68.2） HCC组（n=95） 56（58.9） 15（15.8） 24（25.3） 66（69.5） 29（30.5） 52（54.7） 43（45.3） 34（35.8） 61（64.2） 20（21.1） 75（78.9） 93（97.9） 2（2.1） 29（30.5） 23（24.2） 9（9.5） 9（9.5） 19（20.0） 19（20.0） 18（18.9） 3（3.2） χ2值 6.008 1.344 0.618 0.003 0.622 74.201 2.565 0.09 0.003 10.401 1.444 1.444 2.724 58.019 P值 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05     注：ICC，肝内胆管癌；HCC，肝细胞肝癌。

图 1

图 1 女，54岁，肝内胆管癌（ICC），AFP值为8.62 ng/mL  图1a  轴位T1WI示病灶位于肝右叶，呈类圆形，信号均匀，呈稍低信号  图1b  轴位T2WI脂肪抑制序列呈稍高信号，大小5.2cm×4.2cm，边缘模糊，形态欠规则  图1c  DWI上病灶呈高信号  图1d   增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化  图1e，1f  分别为门脉期、延迟期，病灶缓慢填充，表现为渐进性强化（箭头）

图 2

图 2 男，35岁，ICC，AFP值1.92 μg/L  图2a  轴位T1WI示病灶位于肝右叶，呈多发团块状，信号尚均匀，呈低信号  图2b  轴位T2WI脂肪抑制序列呈高信号，信号不均；较大者11.0cm×9.3 cm，边缘模糊，形态欠规则  图2c  DWI上病灶呈稍高信号  图2d   增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化  图2e，2f  分别为门脉期、延迟期，病灶呈相对低信号，周边见环形强化影，强化方式表现为快进快出（箭头）

本研究117例PLC的AFP均为阴性，ICC病灶发生在肝右叶12例（54.5%），肝左叶8例（36.4%），肝左、右叶2例（9.1%），肝左叶发病率明显高于HCC组（15.8%，15/95），肝左、右叶同时发病比例明显低于HCC组（25.3%，24/95）（P＜0.05）；与文献[6]报道相符。ICC组T₁WI呈稍低信号、T₂WI呈稍高信号8例（36.4%），T₁WI呈低信号、T₂WI呈高信号14例（63.6%），DWI呈高信号19例（86.4%）或稍高信号3例（13.6%）信号，与HCC组比较，MRI信号特点差异无统计学意义，提示ICC患者MRI的信号特点无特异性；2组强化模式差异有统计学意义（P＜0.05），提示2组血流动力学变化方面不同，由于ICC纤维间质组织丰富，血供相对较少，肿瘤组织在其内散在或集群分布，主要表现为渐进性强化。有学者^[7-8]认为，对比剂在纤维间质和血管之间弥散、清除较慢，是ICC会出现特征性渐进性强化的病理基础，与王淑贤等^[9]的研究一致。本研究ICC组中伴肝内胆管扩张比例显著高于HCC组（68.2% vs. 3.2%），这与ICC起源于胆管上皮细胞，癌细胞沿胆管侵犯，或原有胆管疾病导致胆管阻塞和/或破坏而引起胆管扩张有关。因此有学者^[10]认为病灶内胆管扩张可作为ICC最重要的伴随征象。文献[11-12]报道，ICC约1/3发生淋巴结转移，本研究ICC组8例（36.4%），明显高于HCC组（9.5%，9/95）（P＜0.05），提示ICC淋巴结转移率较高且较HCC常见，与报道相符。本研究ICC有包膜3例（13.6%），明显低于HCC组（30.5%，29/95），提示ICC呈浸润性生长且纤维包膜缺乏恶性生物学行为。

综上所述，AFP阴性ICC在血流动力学方面与AFP阴性HCC具有明显差异，且AFP阴性ICC多伴肝内胆管扩张、淋巴结转移率较高，侵袭性较强，较少有包膜。AFP阴性ICC的MRI表现具有一定的特征性，MRI多期增强扫描有助于AFP阴性肝内占位性病变的鉴别诊断。