胆管癌是原发于胆管上皮的恶性肿瘤，好发于60~70岁，男性发病率高于女性，是引起梗阻性黄疸的常见原因；其发病机制与高龄、胆管结石、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎、肝硬化、吸烟、化学毒素及寄生虫感染等有关，其中由肝内胆管结石及华支睾吸虫引起肝吸虫病是最常见的危险因素^[1]。胆管癌最常见的是腺癌，较少见的包括腺鳞癌、鳞癌、印戒细胞癌、黏液表皮样癌及透明细胞癌等^[2]。

回顾性分析2014年8月至2016年8月我院经手术、病理及穿刺活检确诊的28例胆管癌的临床及影像资料，其中男18例，女10例；年龄44~78岁。临床主要表现为上腹部不适、乏力、恶心、无痛性黄疸、皮肤瘙痒、体质量下降、腹部包块、腹痛等。

采用Siemens Smomatom Definition AS 64排128层螺旋CT机，嘱患者禁食8 h以上，行常规平扫及肝脏动态3期增强扫描。患者取仰卧位，扫描范围从膈顶至十二指肠水平部。扫描参数：120 kV，250 mAs，层厚、层距均为5 mm，重建层厚0.625 mm，所有图像行MPR。增强扫描采用对比剂碘海醇（300 mgI/mL）80~100 mL经肘静脉团注，流率3.0~3.5 mL/s，检查前20 min口服饮用水500~1 000 mL，注射对比剂后于30、60、180 s分别行动脉期、静脉期、延迟期3期扫描。

28例中，肝内胆管癌8例，均为肿块/结节型，表现为肝内不规则软组织肿块，边界不清，肿块内可见片状低密度坏死区，增强扫描示肿块周边呈片状、结节状或不连续轻度环形强化，随时间延迟病灶逐渐向中心区强化（图 1）；其中5例因瘤内坏死而表现为无强化坏死区。4例可见肝内胆管结石，3例肝包膜皱缩，1例肝叶萎缩，3例病灶周围胆管扩张，1例肝内转移灶，1例腹腔脏器转移，1例腹腔及腹膜后淋巴结转移，2例腹水，5例血管受侵包埋。

图 1

图 1 女，62岁，肿块型肝内胆管癌，平扫表现为边界模糊的不规则稍低密度影  图 1a   增强扫描动脉期病灶边缘呈轻度不规则环状、结节状强化，邻近肝包膜皱缩  图 1b  静脉期病灶边缘及中心持续强化，延迟期病灶范围缩小，呈向心性强化   图 2   男，69岁，浸润型肝门部胆管癌  图 2a  增强扫描静脉期示肝内胆管轻中度扩张，左、右肝管及肝总管管壁不均匀增厚并强化  图 2b   延迟期冠状位重建图像，示管壁持续强化  图 3   男，73岁，内生型远端胆管癌  图 3a   增强扫描动脉期冠状位图像可见胆总管下段管腔内分叶状软组织肿块呈中重度强化，管壁增厚，其上肝内外胆管扩张  图 3b  静脉期病灶强化程度降低

28例中，肝外胆管20例，包括肝门部胆管癌14例，远端胆管癌6例。①肝门部胆管癌，14例中11例为肿块/结节型，表现为肝门区不规则软组织肿块，增强扫描强化方式与肝内胆管癌相似，有延迟强化特征；3例为管壁浸润型（图 2），表现为左右肝管及肝总管管壁非对称性、非均匀性增厚，动脉期管壁可见强化，静脉期、延迟期持续强化；伴随征象包括肝内胆管扩张14例，左右肝管显示不连续，病变段胆管狭窄甚至闭塞12例，胆总管不扩张9例等，门静脉及分支受累5例，肝动脉受侵包绕1例。②远端胆管癌，6例中3例为肿块/结节型，表现为梗阻末端软组织块影，远端胆总管中断、胆总管内结节状影、管壁不规则增厚等，增强扫描以延迟强化为特点；2例管壁浸润型的胆总管壁增厚，延迟期持续强化；1例腔内生长型强化特征复杂，动脉期重度强化，静脉期、延迟期强化程度降低（图 3）。6例均伴肝内外胆管扩张，2例伴胆囊及胆囊管受侵，3例伴胆总管内结石。

胆管癌分类方式较多，且部分亚型与原发性肝癌重合。根据生长方式不同分为：浸润型、肿块/结节型、腔内生长型^[3]。根据胆管癌发生部位，可分为肝内胆管癌（20%~25%）、肝门部胆管癌（50%~60%）及远端胆管癌（20%~25%），肝门部胆管癌及远端胆管癌合称为肝外胆管癌^[2]。

肝内胆管癌是肝内二级及以上胆管上皮细胞癌变引起的恶性肿瘤，最常见生长方式是肿块/结节型，占肝脏恶性肿瘤的3.2%~8.0%，病理多为乳头状腺癌^[3]。该病发病隐匿，早期无明显临床症状，就诊时多为晚期，在老年人群中的发病率偏高，早期诊断和治疗是提高患者生存率的关键。肝门部胆管癌是指发生于肝总管末端与肝内二级分支胆管间的肿瘤，以胆囊管、肝总管汇合点为界，其最常见的生长方式为浸润性生长。远端胆管癌90%~98%的患者可出现黄疸，大多呈逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便呈灰白色，尿色深黄^[4]。肝外胆管癌均可出现近端胆管扩张。手术切除5年生存率：肝内胆管癌44%，肝门胆管癌11%，胆总管远段癌28%^[3]。

病灶的强化特点为渐进强化型、持续强化型和增强减退型3种类型^[5]。进展期主要通过门静脉及淋巴管浸润周围肝实质^[6]，CT增强扫描典型表现为边缘不规则、细线状边缘强化、延迟强化、卫星病灶、肝包膜皱缩、钙化、邻近肝叶萎缩及胆管扩张、门脉分支闭塞等。周边环状强化、延迟强化是其主要强化方式，无强化是其少见的影像表现^[7]。边缘环形及结节状强化是由于肿瘤外周由大量癌细胞和少量纤维组织构成，延迟强化是因为肿瘤中心纤维组织较丰富，而纤维组织是引起典型的延迟强化和从周边向中央扩展强化的关键物质^[8-10]。

高分化腺癌占大多数，约90%^[11]。浸润型肝门部胆管癌表现为左右肝管汇合处局部管壁增厚强化，管腔狭窄或消失，具有延迟强化的特点；结节/肿块型表现为腔外或腔内低密度软组织肿块和中断的肝管影，门静脉期和延迟期可有轻中度强化^[12]。病灶易包绕和侵犯肝门血管，肝脏局部和胆囊颈易侵犯。

为发生于胆总管的肿瘤，以中下段腔内生长型及管壁浸润型多见，肿块型与肝内胆管癌强化相似，有延迟强化特点，而腔内生长型、管壁浸润型强化特征复杂。另外，远端胆管癌沿黏膜下生长，此时需注意胆管壁增厚、僵硬、不规则及肝内外胆管扩张等间接征象。胆总管壁厚>1.5 mm时，应高度重视。对于较小的结节样肿块，可采用ROI为2~3 mm的薄层扫描，否则易遗漏。远端胆管癌均见程度不同的肝内外胆管扩张，形态大多表现为软藤状，少有不典型状，梗阻部位表现为扩张胆管突然中断、狭窄^[13-14]。

胆管癌需与原发性肝细胞癌、转移癌、肝脓肿等肝脏占位性病灶相鉴别：①肝细胞肝癌，多发生于肝硬化基础上，多有肿瘤标志物甲胎蛋白的升高，增强扫描多表现为“快进快出”的强化方式。肝细胞癌很少侵犯胆管^[15]。胆管癌是一种少血供肿瘤，延迟强化是其重要特征，常见近端胆管扩张。②转移癌多有原发病灶，增强扫描呈轻度强化，中心坏死区呈低密度，部分转移灶具有典型的“牛眼征”。③肝脓肿典型表现为“多环征”，可有分隔，壁有强化，壁周有低密度水肿带，临床症状较典型，有白细胞升高、发热等^[16]。

总之，64排MSCT增强扫描对胆管癌的定位、定性诊断有很高的准确率，是肿瘤分期和术前评估的重要检查方法，将影像表现与实验室检查相结合，可进一步提高诊断准确率。