骨梗死是由骨的滋养血管梗死所致，临床上较少见，但HIV感染患者骨梗死的发病率相对免疫功能正常者高。随着高效联合抗逆转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy，HAART）的广泛应用，骨梗死患病率明显增加。本研究对16例HIV感染合并骨梗死进行回顾性分析，探讨该病与HAART疗程的相关性。

选取我院2013年12月至2017年12月16例HIV感染合并骨梗死的患者进行回顾性分析；其中男12例，女4例；年龄24~42岁，平均（35.6±6.8）岁。首次疑诊6例，确诊3例，最终确诊16例。已排除可能的干扰项：酗酒史；大量使用糖皮质激素史；外伤史；下肢动脉、静脉栓塞及手术史。

采用Philips Achieva 1.5 T MRI扫描仪和膝关节线圈进行扫描。扫描序列：行横断面、冠状位和矢状位成像，FSE T₁WI，TR 300~500 ms，TE 9 ms，FOV 20 cm×26 cm，矩阵（384~256）×（256~320）；FSE T₂WI，TR 3 500~4 000 ms，TE 90~120 ms，FOV 22 cm×24 cm，矩阵（192~256）×（256 ~320）。

对已行9~32个月HAART治疗的患者进行追踪观察，对骨梗死膝关节进行3~5次追踪。观察项目：①统计双侧股骨下段及胫骨上段骨梗死椭圆形病灶数目。②测量骨梗死范围，每个病灶取最大层面进行面积测量，人工勾勒边界，将图像导入AutoCAD 2016软件进行计算，所有病灶面积相加得出骨梗死范围。

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。将每次测量的骨梗死面积（cm²）和HAART治疗时间（月）绘制散点图，并对两者行Pearson相关性分析及Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

16例均双侧对称性发病，双侧髋关节、肩关节未见异常改变。16例均出现双侧股骨下段、胫骨上段多发的、类椭圆形、边界清楚的、地图板块样病变，病灶内部T₁WI低信号、T₂WI高信号，病灶边界呈线样T₁WI低信号、T₂WI低信号（图 1a）。6例（37.5%）在追踪观察中出现骨髓腔斑片样T₁WI低信号、T₂WI高信号（图 1b）。3例（18.8%）出现关节腔积液。9例（56.2%）出现双边征：病灶边界T₁WI呈低信号，T₂WI见内高外低双线平行迂曲走行信号（图 1c，1d）。

图 1

图 1 男，41岁，HIV感染3年，高效联合抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗9个月，右膝关节矢状位FSE T2WI示股骨下段孤立类椭圆形T2WI高信号的骨梗死病灶（白箭），边界清楚，呈线样低信号  图 1b   HAART治疗12个月，右膝关节矢状位T2WI STIR示股骨下段、胫骨上段骨髓腔出现斑片样水肿高信号（白箭），骨梗死病灶边界显示不清，见关节腔积液（燕尾箭）  图 1c   HAART治疗18个月，右膝关节矢状位FSE T2WI示股骨下段、胫骨上段出现地图板块样骨梗死病灶，病灶范围扩大、数目增多（白箭），骨水肿减轻，见双边征（弧形箭）  图 1d   HAART治疗24个月，右膝关节矢状位FSE T2WI，骨梗死病灶病灶境界清楚，内部信号减低，见双边征（弧形箭）

16例随着HAART治疗时间的延长，骨梗死病灶数目进行性增多，病灶面积进行性扩大（图 1c，1d）。

16例骨梗死病变的面积和HAART治疗时间的散点图呈线性趋势（图 2）。Pearson相关性分析示骨梗死面积与HAART治疗时间具有相关性（r=0.964，P < 0.05），Logistic线性回归方程为：Y_面积=5.389+0.400X_治疗时间，回归系数95%置信区间为（0.356，0.444），决定系数R²=92.9%，说明骨梗死面积总变异的92.9%与HAART治疗时间有关。

图 2

图 2 HIV感染合并骨梗死患者在HAART治疗不同时间段骨梗死面积的散点图

本研究针对HIV感染者HAART治疗后出现进展性骨梗死进行回顾性分析，探讨HAART治疗与骨梗死的发生及进展的相关性。

HAART是目前推荐的最有效治疗HIV的疗法，能够有效抑制HIV复制，重建免疫功能，提升CD4⁺T淋巴细胞计数^[1]。HAART的治疗标准是HIV感染者CD4⁺T淋巴细胞计数小于350 μL^-1[2]。HAART治疗方案应含3种抗病毒、2类核苷酸反转录酶抑制剂和1类非核苷酸反转录酶抑制剂^[1-2]；核苷酸反转录酶抑制剂：齐多夫定（AZT）、拉米夫定（3TC）、司他夫定（D4T）、替诺福韦（TDF）；非核苷酸反转录酶抑制剂：奈韦拉平（NVP）、依非韦伦（EVF）。

骨梗死是滋养骨髓、骨干的血管由于各种原因发生梗死导致的骨髓、骨脂肪梗死^[3]。骨梗死最多发生于股骨下段、胫骨上段的骨骺及干骺端，常对称性发病^[4]。骨梗死的病因很多，常与外伤、糖皮质激素治疗、酗酒、恶性肿瘤治疗、代谢病等多种致病因素有关。股骨下段、胫骨上段的骨髓脂肪组织较多、滋养血管分支细小、走行迂曲且相对稀少^[5]。膝关节活动程度大，供血量多，但血管易受压，加上各种原因导致滋养血管堵塞，致使组织细胞持续缺血及缺氧，从而发生骨梗死^[6]。本研究是在排除常见病因的情况下进行的研究，因此HAART治疗有可能也是引起骨梗死的病因。

本研究发现16例HIV感染者骨梗死发生的部位仅限于双侧膝关节，且对称性发生、进展，而其他四肢骨、中轴骨未发现异常骨梗死改变。结合文献^[5-6]，总结骨梗死的MRI表现：①地图样改变，是骨梗死的典型MRI表现，病灶常呈类椭圆形，与骨干长轴走行一致，边界清楚、光滑锐利。②双边征，是指病灶的边界T₂WI见内高外低双线平行迂曲走行的异常信号，是骨坏死、骨梗死特异的MRI征象^[7]。③骨水肿，骨梗死发病的早期及进展期，在类椭圆形病灶周围出现的斑片样T₂WI高信号影，边界不清，在骨梗死稳定病灶周围，骨水肿不多见^[8]。

研究^[9]发现，随着HAART疗程的延长，HIV感染者会出现不同程度的骨量减少，长时间的抗病毒治疗骨质疏松发病率明显增加。本研究16例随着HAART治疗时间的延长，骨梗死的范围扩大且数目增多。HIV感染者T淋巴细胞不仅表现为计数下降，且出现异常活化。HAART的治疗使患者免疫功能得到重建，异常活化的T淋巴细胞免疫功能活跃，细胞毒性T淋巴细胞分泌的细胞因子能够抑制成骨细胞及破骨细胞，导致骨代谢紊乱，且抗病毒药物能够引起肾小管的损伤，导致钙磷代谢紊乱，从而加剧骨代谢紊乱^[10]。膝关节由于较为特殊的骨滋养血管、骨代谢紊乱及异常活化的T淋巴细胞损伤滋养血管易导致骨梗死^[11]。

综上所述，HIV感染者骨梗死的进展与HAART治疗时间有相关性。但以往研究^[11]发现，HIV感染者的骨梗死发生率较免疫功能正常者明显升高，是否骨梗死与HIV感染因素有关，本研究未做深入探讨。