胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm of pancreas，SPNP)好发于年轻女性，发病机制尚不明确，患者无典型特异性症状，多因腹部不适就诊或查体发现，实验室指标亦无特异性表现，目前，其术前诊断主要依赖影像学检查^[1-3]。SPNP的治疗方法主要为手术治疗，预后较好。虽然有文献报道SPNP存在多发转移、侵犯的生物学行为，更有关于患者因SPNP进展而死亡的报道^[4-5]，但是多数文献报道，其术后生存率较高，即使术后发生转移或复发，患者仍可生存多年^[4]。男性SPNP患者除因该病在男性中发病率较低不会首先考虑到SPNP的诊断外，体积较小的SPNP也易与其他肿瘤混淆，从而影响后期治疗方式的选择。有报道称SPNP在男性患者中具有独特的影像及病理特点^[6]。因此，总结SPNP男性患者的影像表现，准确诊断，对患者和医师都有重要的临床意义。

近年来，关于SPNP的文献一般是利用CT对其进行分析，关于MRI研究的文献较少。MRI较CT的软组织分辨力更高，可更清晰分辨病变内的组织成分，对SPNP病变及其他胰腺肿瘤有较高的鉴别诊断价值^[7-9]。回顾性分析32例SPNP患者的MRI及临床资料，总结SPNP的MRI表现，以及不同性别间的特点，为该病的诊断提供参考。

收集山东第一医科大学附属省立医院2014年9月至2021年5月经手术病理证实的32例SPNP患者，均为单发，其中男9例，女23例；年龄15~59岁，平均(36.00±11.41)岁。纳入2017年3月至2021年3月的31例健康志愿者作为对照组。患者及志愿者纳入标准：①均行上腹部MRI平扫及增强扫描；②图像清晰；③在MRI扫描前，无肿瘤病史及其他胰腺病史；④经本人或家属签知情同意书。

采用Siemens Megneton Skyra 3.0 T超导MRI扫描仪与腹部线圈，检查前空腹4 h以上。扫描序列及参数：上腹部脂肪抑制T₁WI，层厚3 mm，视野380 mm×320 mm，TR 4.31 ms，TE 2.03 ms；脂肪抑制T₂WI，层厚4 mm，视野380 mm×380 mm，TR 1 400.0 ms，TE 96 ms；DWI，层厚6.0 mm，视野400 mm×320 mm，TR 5 600 ms，TE 58.0 ms，b值50、800 s/mm²。增强扫描经左侧肘正中静脉注射对比剂Gd-DTPA，用量0.1 mmol/kg体质量，流率2.5 mmol/s，后注入生理盐水冲洗。

由1名资深影像科医师分析图像，观察病变位置、大小、囊实性、边界是否清晰、有无包膜、胰管有无扩张、弥散是否受限、T₁WI、T₂WI信号及病变的强化特点等。其中病变位置分为头颈部、体尾部；囊性成分 > 50%或均为囊性成分定义为囊性为主或囊性，＜50%或无囊性成分则定义为实性为主或实性^[6]；因钙化在MRI图像上不易鉴定，未纳入分析内容；病变包膜在MRI上表现为延迟强化，强化程度高于肿瘤组织，在门脉期及延迟期强化程度亦高于胰腺组织；T₁WI、T₂WI信号界定标准：肿瘤大部分(> 50%)信号高于周围正常胰腺组织为高信号，反之为低信号^[8]；T₁WI局灶高信号为只要存在高信号，即为有。

使用ITK-SNAP 3.8.0(www.itksnap.org)软件对图像进行勾画，主要对病变与周围正常胰腺组织及对照组胰腺组织的ROI进行三维勾画，采集脂肪抑制T₁WI及增强扫描各期的信号强度及ADC值。根据脂肪抑制T₁WI平扫及增强扫描各期的信号强度判断其强化方式为渐进性强化、非渐进性强化还是无强化。

采用SPSS 24.0软件分析数据，计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数表示，组间比较行χ²检验；ADC值与病灶最大径之间行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 不同性别SPNP患者的临床资料比较

表 1 不同性别SPNP患者的临床资料比较 性别 例数 年龄（岁，x±s） 症状（例） 手术方式（例） 病变切除范围（例） 转移或侵犯（例） 腹痛 其他症状或查体表现 腹腔镜 开腹手术 仅肿瘤 肿瘤及周围 有 无 男性 9 37.44±14.28 1 8 7 2 3 6 2 7 女性 23 35.43±10.41 9 14 7 16 6 17 4 19 P值 0.971 0.124 0.015 0.682 0.753 注：SPNP，胰腺实性假乳头状瘤。

不同性别患者的年龄、症状、病变切除范围、转移或侵犯情况比较，差异均无统计学意义(均P > 0.05)。32例均行外科治疗，不同性别间手术方式差异有统计学意义(P＜0.05)。6例病理可见周围的局部浸润或远处转移，其中3例周围胰腺组织发生浸润，1例脾脏受侵，1例病变侵犯十二指肠达黏膜下层，1例发生远处肝脏转移。

表 2

表 2 不同性别SPNP患者的MRI表现比较

表 2 不同性别SPNP患者的MRI表现比较 性别 例数 最大径（cm，x±s） 部位（例） T1WI信号（例） T2WI信号（例） 形状（例） 边界（例） 头颈部 体尾部 高 等 低 高 等 低 圆形或椭圆形 分叶 清晰 模糊 男性 9 2.61±0.97 4 5 0 0 9 9 0 0 7 2 8 1 女性 23 4.76±2.38 7 16 3 0 20 22 1 0 14 9 23 0 P值 0.014 0.453 0.255 0.525 0.365 0.104 性别 例数 囊实性（例） T1WI局灶高信号（例） 包膜（例） 胰管扩张（例） 强化特点（例） 囊性或囊性为主 实性或实性为主 有 无 有 无 有 无 渐进性强化 非渐进性强化 男性 9 1 8 0 9 8 1 1 8 4 5 女性 23 4 19 13 10 21 2 2 21 15 8 P值 0.660 0.003 0.833 0.833 0.282

女性患者肿块最大径大于男性患者，差异有统计学意义(P=0.014)。23例女性患者中，13例T₁WI序列可发现肿瘤内存在点状、片状或线状的局灶高信号，T₂WI呈低信号，DWI未见扩散受限，提示出血或钙化，而9例男性患者T₁WI图像均未发现肿瘤内有局灶高信号，不同性别间差异有统计学意义(χ²=8.568，P=0.003)(图 1~4)。不同性别间肿瘤部位、T₁WI信号、T₂WI信号、形状、边界、囊实性、包膜、胰管扩张，以及强化特点差异均无统计学意义(均P > 0.05)。

图 1

图 1 女，15岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI示胰腺尾部团块影，边界清晰，最大横截面为5.9 cm× 4.4 cm  图 1a  脂肪抑制T2WI横轴位图像，可见病灶呈高信号  图 1b  脂肪抑制T1WI图像，病灶呈低信号  图 1c  DWI图像（b值800 s/mm2），可见病灶扩散受限  图 1d  相应ADC图，病灶呈低信号  图 2  男，33岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI示胰腺体部小结节灶，边界清，最大横截面为1.1 cm×1.0 cm  图 2a  脂肪抑制T2WI横轴位图像，可见病灶呈高信号（箭头）  图 2b  脂肪抑制T1WI图像，病灶呈低信号  图 2c  DWI图像（b值800 s/mm2），可见病灶扩散明显受限  图 2d  相应ADC图，病灶呈低信号  图 3  女，28岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI示胰腺头颈部团块，边界清，最大横截面为5.7 cm×4.9 cm  图 3a，3b  分别为脂肪抑制T2WI及脂肪抑制T1WI横轴位图像，可见病灶呈高低混杂信号  图 3c，3d  分别为DWI图像（b值800 s/mm2）及相应ADC图，示T1WI高信号区在DWI呈高低混杂信号，在ADC图呈低信号  图 4  男，34岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI示胰头部团块影，边界清，最大横截面为3.7 cm×2.7 cm  图 4a  脂肪抑制T2WI横轴位图像，可见病灶呈均匀高信号  图 4b  脂肪抑制T1WI图像，病灶呈均匀低信号  图 4c  DWI图像（b值800 s/mm2），可见病灶扩散受限  图 4d 相应ADC图，病灶呈低信号

1例女性患者因ADC图损坏无法测量ADC值，测量余31例的ADC值，9例男性SPNP的ADC值为(1 055.12±338.65)mm²/s，22例女性为(1 158.06±349.21)mm²/s，2组差异无统计学意义(P=0.459)。31例SPNP的病灶胰腺组织ADC值为(1 128.17±343.80)mm²/s，病灶周围正常胰腺组织为[(1 316.82±260.14)mm²/s]，对照组为(1 282.48±128.29)mm²/s；SPNP的ADC值低于病灶周围正常胰腺组织及对照组胰腺组织(P= 0.018，0.023)，SPNP病灶周围正常胰腺组织的ADC值与对照组差异无统计学意义(P=0.512)(图 5，6)。

图 5

图 5 胰腺实性假乳头状瘤（SPNP）病灶、病灶周围正常胰腺及对照组正常胰腺的ADC值直方图

图 6

图 6 不同性别SPNP的ADC值直方图

不同性别SPNP患者病灶周围正常胰腺组织ADC值及对照组男女胰腺组织的ADC值，差异均无统计学意义(均P > 0.05)。对31例SPNP的ADC值及病灶最大径行相关性分析，发现两者呈正相关(r=0.408，P=0.023)，即病变体积越大，ADC值越高(图 7)。分别分析男性和女性的病变最大径和ADC的关系，在男性患者中两者存在相关性(P=0.006)，在女性患者中无相关性(P=0.125)。

图 7

图 7 SPNP的ADC值与病变最大径关系散点图（r=0.408，P=0.023）

目前，SPNP发病机制尚不明确，恶性程度较低，好发于年轻女性。病理发现，SPNP由3个部分组成：实性部分、囊性部分和假乳头状混合物^[4]。SPNP为退行性肿瘤，病变较小时，一般边界不清晰，偏实性，成分较单一，随着肿瘤的进展，病变发生退行性改变，发生坏死、囊变、钙化^[10]。SPNP被发现时往往体积较大，成分混杂，在MRI上表现为囊实性的混杂信号肿瘤^[11-12]。

SPNP好发于女性的机制尚存争议，有文献提出可能与体内性激素相关^[4]，但男女之间肿瘤组织的性激素受体染色并未发现特异性^[11-12]。同一试验中对肿瘤进行的15份孕酮检测样本均为阳性，由此推测孕激素可能会促进病变的进展^[12]。本研究32例患者中9例为男性，男性患者的肿瘤体积相对较小，成分较女性单一，支持上述文献所提出的假说。但也有研究发现，女性患者的肿瘤体积并未大于男性患者^[13-15]，既往文献亦有出血或钙化无明显性别差异的结论^[16]，与本研究结论不同的原因可能是SPNP的低患病率使得大部分研究中例数较少，尤其男性患病率更低，致使不同性别的样本量差异性较大。

DWI是指水分子的运动，ADC值描述的是水分子运动受限的程度，DWI与ADC值可联合使用来评价肿瘤的分级。在本研究中，31例SPNP均扩散受限，男女之间ADC值并无差异，说明SPNP有恶性潜能，但肿瘤的恶性程度在男女之间无差异性，这与以往的研究结果^[17]相符，也有部分研究发现在SPNP中男性更倾向恶性^[18]。另外，本研究中，SPNP患者病灶周围正常胰腺组织的ADC值与健康志愿者胰腺组织的ADC值差异无统计学意义，表明SPNP对周围胰腺组织的影响或浸润不明显，符合SPNP为低度恶性这一性质，且这一特性在男女不同性别之间无差异。在31例SPNP患者及男性患者中，病变最大径越大，ADC值越高，恶性程度相对低的肿瘤可以长得很大。而在女性患者中未测出两者的相关性，可能是因为男性患者病变成分较单一，实性成分占比例较大，在测量ADC值时不易受到混杂信号的干扰，而女性患者的病变成分更复杂，尤其是囊性成分较多时，对ADC值产生了影响。

本研究中32例SPNP患者中大部分在MRI上表现为T₁WI、T₂WI呈高低混杂信号，边界多数清晰，DWI示扩散受限；增强扫描呈渐进性强化，延迟期可见强化程度高于周围胰腺组织的包膜。另外，SPNP恶性程度较低，即使在初次诊断时发现转移的患者，术后仍可生存多年。SPNP男性患者的肿瘤体积较小，成分偏向单一的实性，需与体积较小的无功能性神经内分泌肿瘤及胰腺癌相鉴别，这三者的术前鉴别诊断直接影响治疗方式的选择，尤其对于生物学习性较好的SPNP而言。三者一般均以实性成分为主，无功能性神经内分泌肿瘤的强化方式为早期明显延迟强化^[8-9]；体积较小的胰腺癌强化方式与SPNP极为相似，但胰腺癌在T₂WI上的信号低于SPNP，边界不清，形状不规则，会有胰管的扩张；SPNP一般无胰管扩张，体积较小的SPNP边界多清晰。另外可借助实验室检查，胰腺癌可有CA19-9及CA125升高^[19]。本研究的不足之处是样本量小，尤其男性SPNP患者，在分析其特点时可能会存在误差，且不同性别间样本量差异较大，SPNP男性患者的MRI表现较女性还有哪些特异性尚需进一步研究。

综上所述，SPNP男性患者除具备典型的SPNP影像特点外，与女性患者相比其体积更小、T₁WI出现局灶高信号概率更低，可为与其他胰腺肿瘤的鉴别诊断提供依据。