近年来，甲状腺癌的发病率成倍增长，其已成为头颈部肿瘤和内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一（约占90%）^[1]。随着超声设备和高频探头的发展，超声对甲状腺病变的检出率几乎达100%。超声检查操作简便、价廉、无创、无辐射，且检出率极高，是目前公认的检查甲状腺疾病的重要方法。但由于常规超声仅从结节的形态学角度评价，缺乏微循环等相关评价，且客观的定量评价指标不足，其诊断敏感性及特异性均较低^[2]。近年来超声造影作为一种超声诊断的新技术，被广泛应用到临床，其能清晰显示甲状腺癌结节的微血管，可动态观察肿瘤内部的血流灌注情况，通过对比剂的使用，也可对肿瘤的内环境进行间接描述^[3]。有研究表明，肿瘤大小可作为预测肿瘤生物学行为、制订治疗计划、确定分期，以及预后评估的关键因素^[4]。本研究拟比较不同大小甲状腺乳头状癌的常规超声表现及超声造影特征，以提高该病的超声诊断准确率。

回顾性分析2020年1—9月在我院行超声检查并经手术病理证实的143例甲状腺乳头状癌患者，其中男21例，女122例；年龄25~85岁，平均（49.3±11.1）岁；结节最大径0.2~5.9 cm。

参照甲状腺影像学报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分类标准^[5]，恶性超声征象包括：实性、低或极低回声、细小分叶或不规则边缘、微钙化及结节纵横比≥1。TI-RADS 4类为可疑恶性结节，即至少有一项恶性征象符合者。纳入标准：①有实性或以实性为主的甲状腺TI-RADS 4类结节；②均在我院首次行甲状腺手术治疗，病理诊断均为乳头状癌，手术过程中至少行Ⅳ区淋巴结清扫，术前均行常规超声及超声造影检查。排除标准：①常规超声检查结节为囊性或以囊性为主；②结节内部有粗大钙化明显影响超声造影对结节的观察；③妊娠或哺乳期女性；④年龄≤18岁。

根据二维超声测量的结节最大径，将143例患者分为A组（甲状腺微小乳头状癌，即最大径≤1 cm）108例和B组（最大径 > 1 cm）35例，若为多灶病例，则取直径最大者纳入研究。所有患者均已签署知情同意书。

采用GE Logiq E 9彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位，颈部后仰，充分暴露甲状腺区域。由2位高年资的超声医师在不知病理的情况下对结节行多切面扫查，有多个结节时，选取最大者评估。后将9 L探头固定在结节最佳切面行超声造影检查，对比剂使用声诺维，加生理盐水5 mL，充分振荡20 s，制成微泡混悬液。嘱患者平静呼吸，经肘静脉快速注入2.4 mL混悬液，后用5 mL生理盐水冲管，动态观察并储存图像。

观察结节的造影图像特征，同时结合二维超声图像，对各个指标进行分析：①常规超声观察指标有病灶内部回声、病灶数量、形态、边界、纵横比、钙化类型、血流情况，以及是否伴甲状腺炎和有无淋巴结转移。其中血流被分为3型：Ⅰ型，无血流；Ⅱ型，周边可见少许血流，内部见少许点状血流或无血流；Ⅲ型，周边及内部均有血流。②造影图像特征包括增强模式、增强均匀性、增强顺序、增强时病灶边界情况。图像分析由2名经验丰富的超声医师共同完成，意见不一致时，请上级医师会诊，得出一致结果。

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较行t检验；计数变量以百分比表示，组间比较行χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 不同大小甲状腺乳头状癌的常规超声图像特征比较

表 1 不同大小甲状腺乳头状癌的常规超声图像特征比较  例（%） 组别 例数 内部回声 病灶数量 形态 低回声 等/高回声 单灶 多灶 规整 欠规整 不规整 A组 108 107（99.07） 1（0.93） 93（86.11） 15（13.89） 14（12.96） 74（68.52） 20（18.52） B组 35 35（100.00） 0（0） 29（82.86） 6（17.14） 3（8.57） 25（71.43） 7（20.00） χ2值 0.326 0.532 0.492 P值 0.568 0.767 0.782 例数 边界 纵横比 钙化类型 清晰 欠清晰 不清晰 ＜1 ≥1 无 微钙化 粗钙化 A组 108 21（19.44） 78（72.22） 9（8.34） 53（49.07） 55（50.93） 56（51.85） 48（44.44） 4（3.71） B组 35 8（22.86） 25（71.43） 2（5.71） 29（82.86） 6（17.14） 10（28.57） 20（57.14） 5（14.29） χ2值 0.390 12.333 8.704 P值 0.823 ＜0.001 0.013 例数 血流情况 伴甲状腺炎情况 淋巴结转移情况 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 是 否 是 否 A组 108 79（73.15） 13（12.14） 16（14.81） 8（7.41） 100（92.59） 16（14.81） 92（85.19） B组 35 11（31.42） 12（34.29） 12（34.29） 3（8.57） 32（91.43） 13（37.14） 22（62.86） χ2值 19.913 0.050 8.151 P值 ＜0.001 0.822 0.004 注：A组，最大径≤1 cm；B组，最大径>1 cm。

2组在病灶内部回声、病灶数量、形态、边界，以及是否伴甲状腺炎和有无淋巴结转移方面差异均无统计学意义（均P > 0.05）。2组纵横比、钙化类型、血流情况及淋巴结转移情况差异均有统计学意义（均P＜0.05）。A组结节纵横比≥1者较B组多见；结节内有钙化、结节内部有血流、淋巴结转移在B组中更常见，且B组钙化以微钙化多见。

表 2

表 2 不同大小甲状腺乳头状癌的超声造影图像特征比较

表 2 不同大小甲状腺乳头状癌的超声造影图像特征比较  例（%） 组别 例数 增强模式 增强均匀性 低增强 等增强 高增强 均匀 不均匀 A组 108 108（100.00） 0（0） 0（0） 5（4.63） 103（95.37） B组 35 33（94.28） 1（2.86） 1（2.86） 1（2.86） 34（97.14） χ2值 6.259 0.207 P值 0.044 0.679 组别 例数 增强顺序 增强后病灶边界 向心性 离心性 弥漫性 清晰 欠清晰 不清晰 A组 108 102（94.44） 0（0） 6（5.56） 5（4.63） 32（29.63） 71（65.74） B组 35 35（100.00） 0（0） 0（0） 1（2.86） 6（17.14） 28（80.00） χ2值 2.030 2.525 P值 0.154 0.283 注：A组，最大径≤1 cm；B组，最大径>1 cm。

2组在超声造影中均以不均匀、向心性增强及增强后病灶边界不清晰或欠清晰为主要表现，组间差异均无统计学意义（均P > 0.05）。而增强模式在2组间差异有统计学意义（P＜0.05），A组中的低增强较B组多见。

表 3

表 3 发生淋巴结转移与未发生转移的最大径≤1 cm甲状腺乳头状癌的常规超声及超声造影图像特征比较

表 3 发生淋巴结转移与未发生转移的最大径≤1 cm甲状腺乳头状癌的常规超声及超声造影图像特征比较  例（%） 组别 例数 回声 病灶数量 形态 低回声 等/高回声 单灶 多灶 规整 欠规整 不规整 淋巴结转移 16 16（100.00） 0（0） 13（81.25） 3（18.75） 1（6.25） 13（81.25） 2（12.50） 淋巴结未转移 92 91（98.91） 1（1.09） 79（85.87） 13（14.13） 13（14.13） 61（66.30） 18（19.57） χ2值 0.176 0.528 1.465 P值 0.675 0.768 0.481 组别 例数 边界 纵横比 钙化类型 清晰 欠清晰 不清晰 ＜1 ≥1 无 微钙化 粗钙化 淋巴结转移 16 3（18.75） 12（75.00） 1（6.25） 7（43.75） 9（56.25） 5（31.25） 11（68.75） 0（0） 淋巴结未转移 92 18（19.57） 66（71.74） 8（8.69） 46（50.00） 46（50.00） 51（55.43） 37（40.22） 4（4.45） χ2值 0.123 0.213 4.730 P值 0.941 0.644 0.094 组别 例数 血流分型 伴随甲状腺炎情况 增强顺序 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 是 否 向心性 离心、弥漫性 淋巴结转移 16 10（62.50） 3（18.75） 3（18.75） 1（6.25） 15（93.75） 16（100.00） 0（0） 淋巴结未转移 92 69（75.00） 10（10.87） 13（14.13） 7（7.61） 85（92.39） 86（93.48） 6（6.52） χ2值 1.191 0.037 1.105 P值 0.551 0.848 0.293 组别 例数 增强模式 增强均匀性 增强后病灶边界 低增强 等增强 高增强 均匀 不均匀 清晰 欠清晰 不清晰 淋巴结转移 16 16（100.00） 0（0） 0（0） 1（6.25） 15（93.75） 2（12.50） 5（31.25） 9（56.25） 淋巴结未转移 92 91（98.91） 1（1.09） 0（0） 4（4.35） 88（95.65） 3（3.26） 27（29.35） 62（67.39） χ2值 1.653 0.112 2.787 P值 0.634 0.738 0.248

表 4

表 4 发生淋巴结转移与未发生转移的最大径>1 cm甲状腺乳头状癌的常规超声及超声造影图像特征比较

表 4 发生淋巴结转移与未发生转移的最大径>1 cm甲状腺乳头状癌的常规超声及超声造影图像特征比较  例（%） 组别 例数 内部回声 病灶数量 形态 低回声 等/高回声 单灶 多灶 规整 欠规整 不规整 淋巴结转移 13 13（100.00） 0（0） 11（84.62） 2（15.38） 3（23.08） 9（69.23） 1（7.69） 淋巴结未转移 22 21（95.45） 1（4.55） 18（81.82） 4（18.18） 0（0） 16（72.73） 6（27.27） χ2值 0.236 0.045 6.657 P值 0.875 0.832 0.136 组别 例数 边界 纵横比 钙化类型 清晰 欠清晰 不清晰 ＜1 ≥1 无 微钙化 粗钙化 淋巴结转移 13 4（30.77） 9（69.23） 0（0） 11（84.62） 2（15.38） 4（30.77） 5（38.46） 4（30.77） 淋巴结未转移 22 4（18.18） 16（72.73） 2（9.09） 18（81.82） 4（18.18） 6（27.27） 15（68.18） 1（4.55） χ2值 1.762 0.045 5.232 P值 0.414 0.832 0.073 组别 例数 血流情况 伴随甲状腺炎情况 增强顺序 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 是 否 向心 离心、弥漫 淋巴结转移 13 4（30.77） 5（38.46） 4（30.77） 1（7.69） 12（92.31） 13（100.00） 0（0） 淋巴结未转移 22 7（31.82） 7（31.82） 8（36.36） 2（9.09） 20（90.91） 21（95.45） 1（4.55） χ2值 0.183 0.020 2.105 P值 0.913 0.886 0.587 组别 例数 增强模式 增强均匀性 增强后病灶边界 低增强 等增强 高增强 均匀 不均匀 清晰 欠清晰 不清晰 淋巴结转移 13 13（100.00） 0（0） 0（0） 0（0） 13（100.00） 0（0） 5（38.50） 8（61.50） 淋巴结未转移 22 20（90.90） 1（4.55） 1（4.55） 1（4.55） 21（95.45） 1（4.55） 1（4.55） 20（90.90） χ2值 1.253 0.608 6.955 P值 0.534 0.435 0.031

A组中淋巴结转移结节的常规超声及超声造影特征与未转移结节比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

B组中淋巴结转移结节在回声、病灶数量、形态、边界、纵横比、钙化类型、血流情况、是否伴甲状腺炎、增强顺序、增强模式、增强均匀性上与未转移结节比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。而在增强后病灶边界上差异有统计学意义（P＜0.05），即B组中淋巴结转移结节的超声造影后边界欠清晰及不清晰者较未转移者多见。

2组典型病例常规超声、超声造影及病理图片见图 1，2。

图 1

注：患者，女，52岁，图 1a为常规超声，示甲状腺峡部实性结节，大小约8 mm×7 mm；图 1b为超声造影，示结节呈不均匀稍低增强；图 1c为病理图像，肿瘤细胞密集排列，核拥挤并重叠，呈核空泡状和毛玻璃样（HE染色，高倍放大） 图 1 甲状腺微小乳头状癌（最大径≤1 cm）超声及病理图像

图 2

注：患者，女，47岁，图 2a为常规超声，示甲状腺右侧叶实性结节，大小约10 mm×12 mm；图 2b为超声造影，示结节呈不均匀低增强；图 2c为病理图像，肿瘤细胞高度增生，呈乳头状和条索状排列，核呈毛玻璃样改变（HE染色，高倍放大） 图 2 甲状腺乳头状癌（最大径 > 1 cm）超声及病理图像

甲状腺乳头状癌是起源于甲状腺滤泡上皮细胞并具有独特细胞核结构的恶性上皮性肿瘤。组织学主要表现为肿瘤细胞排列拥挤重叠，核呈毛玻璃样，通常有核沟及假包涵体，部分病灶中可见沙砾样层状钙化及丰富的硬化性间质^[6]。研究表明，常规超声表现中肿瘤的边缘不规整、边界不清晰、实性低回声、有微钙化、纵横比≥1等对恶性结节的预测有很大价值^[7]。本研究中，最大径≤1 cm者占75.5%，> 1 cm者占24.5%，大多数结节表现为低回声、形态不（欠）规整、边界不（欠）清晰。结节大小不同，其纵横比、微钙化及结节内部血流情况也有差异。肿瘤易向周围组织呈侵袭性生长，纵横比≥1是肿瘤向周围组织侵犯并突破不同组织层而纵向生长所致。本研究显示，A组中结节纵横比≥1较B组多见（50.93% vs. 17.14%），这与樊文文等^[8]的研究结果相似，即随着结节增大，纵横比≥1对甲状腺癌的诊断敏感度逐渐下降。早期甲状腺微小乳头状癌体积很小，前后径上的肿瘤细胞处于分裂期而其他方向的肿瘤细胞相对静止，因此肿瘤在前后方向的生长较快；随着肿瘤体积的增大，周边多出现明显的纤维包膜，其在一定程度上限制了肿瘤前后方向上的生长并呈现了向各个方向的浸润性生长^[9]。另外，本研究A组结节内可见微钙化的比例低于B组（44.44% vs. 57.14%），且多为无钙化（51.85% vs. 28.57%）。微钙化即钙化直径≤2 mm，是确诊甲状腺乳头状癌最有价值的征象之一，特异性及阳性预测值均较高^[10]。微钙化即沙砾体，被认为是因血供不足导致组织变性坏死而引起的钙盐沉积，可聚集，也可分散存在，值得注意的是，沙砾体≥5个时才能通过超声显示出来^[11]。因此，微钙化有随结节直径增大而变多的趋势。本研究中，甲状腺微小乳头状癌多表现为无血供或乏血供，随着结节体积增大，血流相应增加。CDFI能够敏感探测到甲状腺结节周边及内部的血流情况，但血流情况对诊断甲状腺癌的价值有待探讨。甲状腺乳头状癌本身是乏血供肿瘤，因其常发生间质纤维化，且过度生长造成的破坏使血管坏死数超过新生血管数，再生血管还易形成微血栓，导致血管狭窄甚至闭塞。血流的显示还与超声医师操作手法、机器调节、病变位置、血流速度等诸多因素密切相关，因此，血流情况对甲状腺癌的诊断价值需进一步研究。

本研究中超声造影模式下不同大小甲状腺乳头状癌的增强均匀性、增强顺序及增强时病灶的边界情况差异无统计学意义，2组均以向心性、不均匀增强为主，增强后病灶边界多不清晰，而A组中的结节低增强较B组多见。B组中淋巴结转移的结节超声造影后边界欠清晰及不清晰者较未转移者多见。此结果与多项研究结果相似，如Kamran等^[12-14]发现，甲状腺癌超声造影增强模式与结节大小密切相关，直径＜1 cm及1~2 cm时以低增强为主，直径 > 2 cm时以弥漫性高增强为主，且随结节增大，动静脉瘘形成，出现灌注缺损的概率增加，即最大径 > 1 cm的甲状腺乳头状癌超声造影表现呈多样性。直径≤1 cm的结节尚未形成完整丰富的新生血管网，新生血管床发育不完全，部分微血管尚未完全开放且功效较低，常为乏血供状态，因此超声造影多表现为低增强。随着结节直径增大，在各种血管生成因子的作用下，大量新生血管形成，部分结节也可表现为等增强或高增强；基于肿瘤生长的异质性，肿瘤越大对周围组织的破坏力也越强，使血管分布不均匀；病灶局部缺血坏死以及钙化灶更加重了这种不均衡性，因此较大结节随着肿瘤的生长状态变化超声造影也会呈现多样性。

综上所述，常规超声联合超声造影检查对诊断甲状腺乳头状癌结节有重要作用。甲状腺乳头状癌造影表现多以向心性、不均匀的低增强为主；病灶大小与常规超声及超声造影图像特征有相关性，纵横比≥1在甲状腺微小乳头状癌中较多见，微钙化及血流信号在最大径 > 1 cm结节中多见；且随着结节直径的增加，其造影模式也从以低增强为主逐渐呈现多样性改变。