2026, Vol. 24引用本文 |
| 胃充盈超声造影评估华法林对胃动力及胃排空功能的影响 |  [PDF全文] |
2. 川北医学院, 四川 南充 637000
2. North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China
华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而发挥抗凝作用，被广泛用于预防和治疗血栓性疾病。研究表明，服用华法林易发生胃肠道出血等不良反应[1-3]，而其对胃动力功能的潜在影响尚待研究。目前对服用华法林胃排空功能障碍的诊断主要依靠临床医师对患者症状的主观评价，缺乏可靠的定量分析方法。而胃充盈超声造影作为一种无创、安全、便捷的检查手段，具有实时动态观察胃肠道的优势，通过口服胃肠对比剂，可以清晰地显示胃肠壁层次结构及病变，还能实时动态地观察胃张力、胃蠕动和胃排空功能等相关指标。本研究采用胃充盈超声造影评估服用华法林患者的胃动力和胃排空功能，为长期服用华法林患者胃功能改变的无创评估提供影像学参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2024年9月至2025年6月川北医学院附属医院收治的因心脏瓣膜置换术或修复术规律服用华法林≥ 3个月的患者59例作为试验组。根据华法林服用时长，将试验组分为2组：服药时间＞5年者36例（＞5年组），≤ 5年者23例（≤ 5年组）。另选取同期年龄相匹配的健康志愿者56例作为对照组。纳入标准：①口服华法林治疗的患者，且服用时长≥ 3个月；②年龄≥ 18岁；③自愿接受胃充盈超声造影检查。排除标准：①胃充盈超声图像质量差，不能进行胃动力功能及胃排空障碍分析；②有明显的胃肠道疾病史和胃肠道手术史；③合并精神类疾病、严重脏器功能不全；④近2周内服用过胃肠道动力药物；⑤对胃肠成分过敏或无法配合完成超声检查。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：2024ER546-1），受试者均签署知情同意书。
详细记录所有受试者的性别、年龄、身高、体质量、BMI、饮食习惯，是否出现上腹痛、反酸、嗳气等胃肠道症状，以及华法林的服用剂量。
1.2 仪器与方法采用声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，配备凸阵探头XC6-1（频率1~6 MHz）。受试者禁食、禁水8~12 h，检查前静息状态下休息10 min。将超声对比剂（湖州东亚医药用品有限公司，成分为大米、黄豆、藕粉、陈皮、薏苡仁及山药）用500 mL开水冲泡，冷却后于5 min内饮完。超声造影检查及相关参数测量由1位具有2年工作经验的超声科医师（医师1）完成。并由另2位具有3年以上工作经验的超声科医师（医师2、3）根据留存的标准化动态图像再次测量相关参数。医师2间隔2周后重新测量所有参数。
1.2.1 胃动力参数的测量嘱受试者取右侧卧位，将探头横置于上腹部，靠近右肋弓边缘，并向头端倾斜，显示胃角切面，存取2 min的胃角切面动图，确保图像清晰、完整。测量以下参数：①胃蠕动波频率（gastric peristaltic frequency，GPF）。饮尽对比剂3~5 min内获取胃窦蠕动波每分钟通过次数，即GPF，记录2 min，取平均值。②胃蠕动波峰强度（gastric peristaltic wave peak amplitude，GPA），于胃角下方2 cm处胃后壁测量。③测量胃角平面下方2 cm胃壁收缩期和舒张期厚度，计算胃壁增厚率（gastric wall thickening rate，GWTR）。GWTR=（收缩期胃壁厚度-舒张期胃壁厚度）/收缩期胃壁厚度×100%。④胃蠕动波移动速度（V），通过测量蠕动波在一定时间内向幽门方向移动的距离计算。
1.2.2 胃动力指数（gastric motility index，GMI）的测量嘱受试者取半坐位，与检查床成45°~60°角，将探头横置于上腹部，可显示胃窦、远端胃的“∞”形胃角切面并留存动图。测量蠕动波凹陷时管径（S1）、蠕动波两侧非凹陷处管径（S2、S3），以S2、S3的平均值作为凹陷处胃腔的初始直径，计算胃蠕动波幅度（R），R=（S2+S3）/2-S1。GMI=V/R[4]。
1.2.3 胃排空率（gastric emptying rate，GER）的测量嘱受试者取半坐位，分别于饮尽对比剂即刻、10、20、30 min时依次留存近端胃、远端胃及胃窦的预设标准化动态图像，近端胃及远端胃动图至少留存5个呼吸相，胃窦的动图留存3 min，确保图像清晰、完整。观察以下内容：①近端胃。于T11~12水平面，将探头置于剑突下纵切面，显示胃贲门下方近端胃与远端胃获得满意图像后，在距离胃贲门下方3 cm处逆时针旋转探头90°，向左平移探头至得到近端胃满意图像后，于呼气末屏气测量近端胃面积。②远端胃。于L1~2水平面，将探头横置于上腹部，肝左叶、腹主动脉、胰腺显示于同一切面，此时胃窦与远端胃呈“∞”形胃角切面，将远端胃移至屏幕中央，顺时针旋转探头90°，于呼气末屏气测量远端胃横断面面积。③胃窦。于L1~2水平面，将探头横置于上腹部，显示“∞”胃角切面，探头沿远端胃追踪至胃窦后顺时针旋转90°，以左肝、胰头和肠系膜上静脉为定位标志，测量胃窦的最大舒张期及最小收缩期横断面面积。计算近端胃、远端胃及胃窦GER：GER=（Amax-A）/Amax×100%，其中A表示不同时间点所测胃单切面面积，Amax表示饮入对比剂即刻胃单切面面积。
1.2.4 胃窦收缩幅度（antral contraction amplitude，ACA）的测量ACA=（胃窦最大舒张期横断面面积-胃窦最小收缩期横断面面积）/胃窦最大舒张期横断面面积×100%，其中胃窦横断面面积均于饮尽对比剂即刻进行测量。
1.3 统计学分析使用SPSS 27.0统计软件分析数据。观察者间及观察者内测量结果的一致性采用ICC分析，ICC＜0.40为一致性较差，0.40~0.75为一致性一般，＞0.75为一致性良好。基于医师1测量结果，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QL，QU）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 试验组与对照组比较 2.1.1 基线特征比较试验组59例中，男25例，女34例；年龄（55.63±10.30）岁；身高（158.44±6.87）cm；体质量（58.75±7.90）kg；BMI 23.44（22.04，24.97）kg/m2。对照组56例中，男17例，女39例；年龄（53.89±8.23）岁；身高（159.79±8.26）cm；体质量（58.13±9.04）kg；BMI 22.43（20.87，24.48）kg/m2。2组性别、年龄、体质量、BMI差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
2.1.2 胃动力及胃排空参数比较试验组GPA、GWTR、ACA及GMI均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而GPF差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。
| 表 1 试验组与对照组的胃动力参数比较 |
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与对照组相比，试验组的近端胃、远端胃及胃窦各时间点的GER均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 2）。
| 表 2 试验组与对照组各时间点GER比较[%，M（QL，QU）] |
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2.2 ≤ 5年组与＞5年组比较 2.2.1 基线特征比较
≤ 5年组23例中，男11例，女12例；年龄56.00（52.00，61.00）岁；身高160.00（153.00，165.00）cm；体质量60.00（53.00，68.00）kg；BMI 23.39（21.67，25.39）kg/m2；华法林剂量2.68（2.50，3.33）mg/d。＞5年组36例中，男14例，女22例；年龄58.00（50.00，61.75）岁；身高158.00（150.75，162.25）cm；体质量59.00（53.00，60.00）kg；BMI 23.44（22.04，24.97）kg/m2；华法林剂量2.95（2.50，3.75）mg/d。2组性别、年龄、身高、体质量、BMI、华法林剂量的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
2.2.2 胃动力及排空参数比较＞5年组除GPF外，其余胃动力参数及各时间点GER均低于≤ 5年组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 3，4）。
| 表 3 ≤ 5年组与＞5年组的胃动力参数比较 |
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| 表 4 ≤ 5年组与＞5年组各时间点GER比较 |
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2.3 一致性及重复性分析
ICC分析显示，医师2与医师3间所有测量参数均具有良好的一致性（均ICC＞0.75）；医师2重复测量结果均具有良好的重复性（均ICC＞0.75）。
3 讨论华法林对于血栓栓塞性疾病、非瓣膜性房颤、各种心脏瓣膜置换术及修复术后的抗凝治疗至关重要[5-7]，但长期服用可能会改变胃肠道的生理环境，增加胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损伤，引发胃出血、溃疡等不良反应。既往研究发现，治疗剂量的华法林可引起胃蛋白酶活性降低，对胃动力功能可能造成一定影响[8]。而当胃功能及结构受损时，也会反向影响华法林的吸收，可能导致难以控制的国际标准化比值波动及胃肠道或泌尿道出血等[9]。既往关于口服抗凝药华法林胃肠道反应的研究，多集中于其导致的出血并发症，对于非出血性的、功能性胃肠动力紊乱鲜有关注和报道。因此，评估口服抗凝药华法林对胃功能的影响，对于指导临床用药、预防药物性胃损伤具有重要意义。
胃充盈超声作为一种新兴的胃肠功能评估技术，能够无创、清晰显示胃壁的层次结构，实时动态评估胃的蠕动和排空功能，且避免了辐射暴露，操作简便、成本较低、可床旁进行，具有极高的可重复性[10]。在临床上，胃充盈超声已经成为辅助诊断功能性消化不良和胃排空障碍的重要手段，其能客观地量化评估患者的胃排空延迟、胃动力紊乱，为临床症状找到病理生理学依据[11-13]。此外，胃充盈超声在诊断其他胃肠道疾病，以及评估慢性肾病、帕金森病等全身性疾病对胃肠功能的影响时，也发挥着重要的作用[14-16]。
本研究采用胃充盈超声造影技术系统评估了服用华法林患者的胃动力和胃排空功能，并与健康人群进行对比，结果显示服用华法林患者的胃动力参数GPA、GWTR、ACA、GMI及GER较对照组均下降，其主要机制可能是：①华法林为维生素K拮抗剂口服抗凝药，而维生素K不仅参与肝脏对凝血因子的合成，也是多种钙调节蛋白（如基质Gla蛋白、骨钙素、生长停滞特异性蛋白6和富含Gla蛋白）激活所必需的辅因子[17-18]。胃肠道平滑肌的收缩依赖于细胞内钙离子浓度的精密调控，华法林通过拮抗维生素K，可能干扰了胃肠道血管或平滑肌细胞中某些维生素K依赖性钙调节蛋白的功能，通过干扰钙稳态或血管功能，间接导致平滑肌收缩力下降，最终表现为胃动力相关参数和GER的下降。②华法林的核心抗凝作用可能导致胃肠道黏膜微小血管的渗出或出血，即使未达到明显消化道出血的程度，反复的微血管损伤可能导致胃黏膜局部缺血、炎症反应或神经末梢功能受损，影响胃黏膜保护机制，进而导致胃动力相关参数和GER的下降。③华法林和胃蛋白酶之间存在疏水相互作用，在应用治疗剂量的华法林时，胃蛋白酶活性降低，提示华法林可能通过影响胃蛋白酶活性导致胃肠运动减弱，从而出现胃动力和排空功能障碍[8, 19]。但本研究未检测相关生化指标，需进一步研究证实。值得注意的是，GPF并无明显变化，说明华法林影响的可能主要是每次蠕动的质量，即胃收缩的力度和效率降低，但蠕动的节律并未被打乱，提示华法林对胃功能的影响可能具有选择性。
本研究显示，服药＞5年患者的胃动力参数及全胃不同时间点的GER普遍比服药≤ 5年的患者更低，提示长期服药者胃功能参数更差，可能存在与治疗时长相关的变化趋势，其对胃的负面影响可能是慢性、渐进的，但仍受年龄、病程及合并因素影响，此结果可能为多种因素共同导致的。建议运用胃超声造影技术监测服用华法林患者的胃功能，一旦发现胃动力或排空功能减弱时，提示临床及时干预。
本研究存在的局限性：①作为横断面研究，虽然能够揭示口服抗凝药华法林使用与胃功能障碍之间的关联，但无法明确因果关系。②样本量有限且各亚组的样本量较小，可能影响统计效能并限制了更复杂的多因素分析。③胃动力受多种因素影响，如患者的饮食结构、精神心理状态、合并用药等，且本研究纳入的均为心脏瓣膜置换术或修复术后服用华法林的患者，可能存在多种机制影响胃肠道功能的混杂因素。
综上所述，长期服用华法林患者存在胃动力减弱和胃排空延迟现象，且服药时间较长者相关改变更明显，提醒临床医师和患者在关注出血风险的同时也要留意其可能对消化功能带来的慢性、渐进的影响。
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