耐多药肺结核（multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB）是指患者感染的结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）经体外药物敏感性试验（drug sensitive test，DST）证实至少对异烟肼和利福平耐药的结核病^[1-2]。MDR-PTB是全球范围内的传染病，由于不能早期发现治疗，使其难以控制，对人类健康造成严重威胁。《2024年全球结核病报告》^[3]显示，1年内新增MDR-PTB或利福平耐药结核病患者有40万例，我国约2.9万例。目前，DST仍是检测肺结核是否耐药的常用方法及金标准，但MTB培养耗时长（数周或数月），难以达到临床快速诊断的要求^[4-5]。虽然越来越多的分子检测技术应用于临床，但当标本中MTB含量很少时会出现假阴性，且分子检测技术费用昂贵，具有一定局限性^[6-7]。胸部CT检查在肺结核临床诊断及疗效判断中应用广泛，但文献报道的大多是耐药肺结核的影像学特征，对MDR-PTB的影像学特征研究较少。因此，本研究拟构建基于临床及胸部CT特征的MDR-PTB预测模型，旨在为临床提供一种无创、便捷、有效预测MDR-PTB的方法，为该病的早诊早治提供支持。

回顾性收集2019年1月至2023年12月我院收治的肺结核患者430例，其中MDR-PTB患者223例（MDR-PTB组），敏感性肺结核（DS-PTB）患者207例（DS-PTB组）。纳入标准：确诊为肺结核且有DST结果。排除标准：①临床资料或CT资料不完整；②CT图像质量差，影响病变观察及分析。收集患者的年龄、性别、治疗类型、咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、胸闷气促等资料。本研究经医院伦理委员会审批（批号：KLLY-2023-042），患者均知情同意。

采用Siemens Somatom Definition AS128 MSCT或Siemens Somatom Definition Flash双源CT。扫描参数：100~120 kV，120 mAs，准直器128×0.6 mm，螺距0.6，矩阵512×512，层厚5 mm，1 mm薄层重建，肺窗窗宽1 200 HU、窗位-600 HU，纵隔窗窗宽350 HU、窗位50 HU，标准算法重建。

由2位分别具有5、10年工作经验的胸部CT影像诊断医师在不知患者是否耐多药的情况下，分别判读CT图像，意见分歧时协商达成一致。分析以下胸部CT表现：①肺内病变（纤维化病变、钙化等）；②气管性病变（支气管播散、肺不张等）；③累及总肺叶数；④空洞（空洞并液平、厚壁空洞、多发空洞）；⑤胸膜病变（胸膜增厚、包裹性积液等）；⑥病情进展。

采用SPSS 29.0软件进行统计分析。计数资料以例（%）表示。满足正态分布的连续变量组间比较行独立样本t检验，分类变量行χ²检验。2组临床及胸部CT特征行单因素分析，将肺结核是否耐多药状态作为因变量，2组间差异有统计学意义的特征作为自变量行多因素logistic回归分析。绘制ROC曲线评价该回归方程模型预测效能。采用Hosmer-Lemeshow检验验证模型校准度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

MDR-PTB组复治率为46.2%（103/223），DS-PTB组为7.2%（15/207），差异有统计学意义（P＜0.05）；2组性别、年龄等差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 1）。

表 1

表 1 2组临床资料比较

表 1 2组临床资料比较 组别 例数 性别［例（%）］ 年龄 ［岁，M（QL，QU）］ 初治［例（%）］ 复治［例（%）］ 男 女 DS-PTB组 207 134（64.7） 73（35.3） 49（30，61） 192（92.8） 15（ 7.2） MDR-PTB组 223 147（65.9） 76（34.1） 45（28，55） 120（53.8） 103（46.2） 统计值 0.067a -1.896b 81.760a P值 0.796 0.058 ＜0.001 组别 例数 咳嗽/咳痰［例（%）］ 咯血［例（%）］ 发热［例（%）］ 胸痛［例（%）］ 胸闷气促［例（%）］ DS-PTB组 207 181（87.4） 19（ 9.2） 16（7.7） 19（9.2） 55（26.6） MDR-PTB组 223 207（92.8） 24（10.8） 10（4.5） 11（4.9） 48（21.5） 统计值 3.533a 0.299a 1.990a 2.982a 1.500a P值 0.060 0.584 0.158 0.084 0.221 注：DS-PTB为敏感性肺结核，MDR-PTB为耐多药肺结核。a为χ2值，b为Z值。

MDR-PTB组支气管扩张、病变累及肺叶≥3叶、厚壁空洞（壁厚＞3 mm）、多发空洞（≥ 3个）、包裹性积液、胸膜增厚、病情进展情况均较DS-PTB组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（图 1a，1b）；肺气肿、肺不张、支气管播散、渗出性病变、纤维化病变、钙化、空洞伴液平、胸腔积液情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 2）。

图 1

注：患者，男，32岁，复治MDR-PTB。图 1a，1b 为CT平扫示双肺多肺叶浸润性病变，伴多发性空洞形成（部分呈厚壁特征），以及广泛支气管扩张改变 图 1 耐多药肺结核（MDR-PTB）的CT图像

表 2

表 2 2组胸部CT表现

表 2 2组胸部CT表现   例（%） 组别 例数 肺气肿 肺不张 支气管扩张 支气管播散 渗出性病变 DS-PTB组 207 33（15.9） 58（28.0） 49（23.7） 134（64.7） 156（75.4） MDR-PTB组 223 44（19.7） 65（29.1） 80（35.9） 127（57.0） 159（71.3） χ2值 1.048 0.067 7.612 2.726 0.904 P值 0.306 0.796 0.006 0.099 0.342 组别 例数 纤维化病变 钙化 累及肺叶数 空洞伴液平 厚壁空洞 （壁厚＞3 mm） ＜3叶 ≥3叶 DS-PTB组 207 160（77.3） 65（31.4） 56（27.1） 151（72.9） 8（3.9） 58（28.0） MDR-PTB组 223 172（77.1） 67（30.0） 38（17.0） 185（83.0） 13（5.8） 127（57.0） χ2值 0.002 0.093 6.301 0.892 36.656 P值 0.968 0.761 0.012 0.345 ＜0.001 组别 例数 多发空洞（≥3个） 胸腔积液 包裹性积液 胸膜增厚 病情进展 DS-PTB组 207 44（21.3） 42（20.3） 10（4.8） 75（36.2） 15（ 7.2） MDR-PTB组 223 108（48.4） 43（19.3） 22（9.9） 112（50.2） 63（28.3） χ2值 34.688 0.069 3.950 8.552 31.896 P值 ＜0.001 0.793 0.047 0.003 ＜0.001 注：DS-PTB为敏感性肺结核，MDR-PTB为耐多药肺结核。

多因素logistic回归分析显示，复治、多发空洞、厚壁空洞、病情进展均为MDR-PTB的独立危险因素（表 3）。构建logistic回归方程：P=$ \frac{\text{exp}（-1.224+2.212{x}_{1}+0.660{x}_{2}+0.714{x}_{3}+1.492{x}_{4}）}{1+\text{exp}（-1.224+2.212{x}_{1}+0.660{x}_{2}+0.714{x}_{3}+1.492{x}_{4}）} $，其中$ {x}_{1} $为复治，$ {x}_{2} $为多发空洞，$ {x}_{3} $为$ 厚壁空洞 $，$ {x}_{4} $为$ 病情进展 $。

表 3

表 3 MDR-PTB的多因素logistic回归分析

表 3 MDR-PTB的多因素logistic回归分析 变量 β值 标准误 Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 复治 2.212 0.317 48.818 ＜0.001 9.134 4.911～16.987 支气管扩张 0.034 0.270 0.016 0.900 1.034 0.610～ 1.755 累及肺叶数 ≥ 3叶 -0.021 0.292 0.005 0.944 0.980 0.553～ 1.736 多发空洞（ ≥ 3个） 0.660 0.279 5.611 0.018 1.935 1.121～ 3.341 厚壁空洞（壁厚3＞ mm） 0.714 0.250 8.156 0.004 2.043 1.251～ 3.335 包裹性积液 0.478 0.476 1.008 0.315 1.613 0.634～ 4.104 胸膜增厚 0.035 0.250 0.019 0.890 1.035 0.635～ 1.688 病情进展 1.492 0.337 19.559 ＜0.001 4.444 2.294～ 8.606 常量 -1.224 0.262 21.787 ＜0.001 0.294 注：MDR-PTB为耐多药肺结核。

绘制logistic回归方程模型（临床-CT特征模型）的ROC曲线，其AUC为0.799，95%CI为0.756~0.841（图 2）。当约登指数为0.508时，临界值为0.570，模型特异度为89.9%，敏感度为61.0%，阳性预测值为76.8%，阴性预测值为72.6%。Hosmer-Lemeshow检验显示，χ²=6.209，P=0.624，表明该预测模型校准度及预测效能良好。

图 2

图 2 临床-CT特征模型预测MDR-PTB的ROC曲线

MDR-PTB具有治疗周期长、费用高、疗效差、病情反复等特点，是全球结核病控制的重点^[8]。本研究发现，复治是发生MDR-PTB的关键因素，初治患者治疗不规律、方案不合理、依从性差等使免疫力下降，结核菌株大量繁殖导致复治时更易演变成MDR-PTB。支气管扩张与胶原蛋白沉积、纤维瘢痕形成有关，MDR-PTB抗结核治疗时间长，肺组织受损严重，肺纤维化牵拉易导致支气管扩张、扭曲^[9]。本研究中MDR-PTB的支气管扩张检出率高于DS-PTB（P＜0.05），与Du等^[10-11]研究结果相似。本研究中MDR-PTB患者累及肺叶≥3叶更多，与文献^[12]报道相符。MDR-PTB一般病程较长，治疗效果较DS-PTB差，且耐多药结核菌株生存能力更强，易在肺叶播散，肺部组织反复受到破坏。空洞在MDR-PTB中的检出率高于在DS-PTB中^[13-14]。MDR-PTB空洞内MTB载量高，菌株毒力强，对肺组织破坏力大，易形成多发空洞。本研究中，MDR-PTB组更易出现≥3个空洞，与文献^[15]结果一致。另外，本研究MDR-PTB组厚壁空洞的检出率明显高于DS-PTB组，与文献^[16]报道一致；考虑是结核空洞壁具屏障作用，且空洞周围血供较差，尤其是厚壁空洞，可能会抑制抗结核药物渗透，难以达到有效抑菌及杀菌浓度，致使空洞病灶内反复持续排菌，逐步诱发形成MDR-PTB。本研究中，包裹性积液及胸膜增厚在MDR-PTB组的检出率更高，原因是MDR-PTB的MTB载量高，更多细菌进入胸膜腔，发生迟发型超敏反应而产生炎症，最终形成胸腔积液^[17]。包裹性胸腔积液中纤维蛋白附着于胸膜上或肉芽组织增生，导致胸膜增厚。本研究中，MDR-PTB组病情进展占比高于DS-PTB组，考虑原因为MDR-PTB患者感染通常较严重，肺组织破坏较严重，不易好转。

本研究多因素logistic回归分析显示，复治、多发空洞、厚壁空洞、病情进展均为MDR-PTB的独立危险因素。基于此建立的回归方程模型显示，AUC为0.799，特异度为89.9%，敏感度为61.0%，对应回归模型预测最佳临界值为0.570，提示该模型对于预测肺结核患者产生耐多药具有一定的诊断价值。

本研究存在的不足：①为单中心回顾性分析，样本量偏小，可能产生选择偏倚。后续将通过多中心协作扩大样本量，并实施前瞻性研究方案以提高证据等级。②仅采用临床及胸部CT特征构建模型，后续将结合MDR-PTB的CT影像组学特征建立更全面的预测模型。

综上所述，MDR-PTB与DS-PTB的临床及胸部CT表现具有一定的差异性，当复治、多发空洞、厚壁空洞、病情进展等多种表现并存时高度提示为MDR-PTB；临床-CT特征模型可为MDR-PTB患者早期诊断提供影像学依据，有助于患者及时治疗。