失眠是指睡眠机会和睡眠环境适当的条件下，仍对睡眠时间和/或质量不满足，并产生疲劳、情绪障碍、记忆减退等日间功能受损的一种主观体验^[1]。其中，疲劳被视为失眠最常见和持久的日间症状^[2]，且其严重程度与失眠程度密切相关，严重影响患者的社会功能^[3]。fMRI可直观显示针刺对大脑功能活动的影响，为揭示针刺治疗的潜在中枢机制提供可能。调神法针刺可有效改善失眠患者的睡眠质量并缓解日间疲劳^[4]。丘脑与睡眠-觉醒、疲劳调节密切相关^[2]，但丘脑在针刺治疗失眠中的作用机制尚待深入探讨。本研究以丘脑为ROI，采用静息态功能连接方法，从fMRI角度探讨失眠患者与健康受试者丘脑FC差异，以及失眠患者调神法针刺前后FC的变化，以期为揭示针刺治疗失眠的中枢机制提供影像学依据。

招募2018年12月至2020年12月首都医科大学附属北京中医医院收治的失眠患者60例（失眠组），按1∶1比例随机分为调神法针刺组和非穴浅刺组各30例。纳入标准：符合《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》^[5]中失眠的诊断标准；年龄18~60岁；匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep qualify index，PSQI）评分＞8分；过度觉醒量表（hyper arousal scale，HAS）评分＞32分；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分 < 7分；汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分 < 14分；近1个月未服用助眠药物；可配合完成MRI扫描；右利手。排除标准：合并抑郁症、焦虑症、精神分裂症等严重精神疾病；患有心、肝、肾、血液、消化系统等严重原发性疾病；孕期及哺乳期妇女；MRI扫描中发现明确病变或头部解剖结构严重不对称者。

同期招募30例健康受试者（健康组）。纳入标准：无对睡眠数量及质量不满的主诉；年龄18~60岁；PSQI评分 < 8分；HAS评分 < 32分；HAMD评分 < 7分；HAMA评分 < 14分；无心、肝、肾、血液、消化系统等疾病及精神疾病；可配合完成MRI扫描；右利手。

收集3组性别、年龄、学历等人口学资料及PSQI、HAS、HAMA、HAMD、疲劳量表-14（fatigue scale-14，FS-14）评分。

本研究经医院医学伦理委员会审批（审批号：2018BL-002-02），并于中国临床试验注册中心注册（注册号：Chi CTR1800015282），所有受试者均签署知情同意书。

① 调神法针刺组：予调神法针刺。取穴：百会、神庭、四神聪，双侧本神、神门、内关、三阴交。百会、神庭、四神聪、本神平刺10~20 mm，余穴直刺10~30 mm，配合捻转提插平补平泻手法，以局部酸胀感为度，留针30 min。②非穴浅刺组：予非效穴浅刺。选取文献检索证实的7个对治疗失眠无效的穴位旁开的非穴点（均取双侧）：臂臑、手三里、曲池、外关、风市、伏兔、梁丘旁开1寸。所有非穴点直刺1~2 mm，不行任何手法，留针30 min。

2组均隔日针刺1次，3次/周，连续4周。所有患者的针刺操作均由1位具有15年以上临床经验的针灸医师完成。

采用Siemens 3.0 T Magnetom Trio MRI扫描仪。受试者仰卧，海绵塞固定头部，保持睁眼状态，避免入睡。采用磁化预备梯度回波序列对脑结构像T₁WI-3D进行扫描，扫描参数：TR 2 300 ms，TE 2.32 ms，视野240 mm×240 mm，翻转角8°，层厚0.9 mm，矩阵256×256，切片数量192层，体素大小0.9 mm×0.9 mm×0.9 mm；使用轴位EPI序列获得fMRI图像，扫描参数：TR 3 000 ms，TE 30 ms，视野220 mm×220 mm，翻转角90°，层厚3.0 mm，体素大小3.5 mm×3.5 mm×3.5 mm，切片数量32层，带宽1 774 Hz。共采集240个全脑图像。

基于Matlab 2018b（The MathWorks，Inc.）平台的DPABI（ http://rfmri.org/dpabi ）软件包分析数据。

预处理步骤：①将DICOM图像格式转换为NIFTI格式；②剔除前10个时间点；③头动校正和时间层校正；④空间标准化和高斯平滑，将fMRI图像通过EPI模板配准至蒙特利尔神经病学研究所空间，采用6 mm的半峰全宽高斯平滑核行空间平滑；⑤去线性漂移和滤波；⑥回归协变量，去除头动、脑白质、脑脊液等信号的协变量。

以双侧丘脑为种子点，根据自动解剖标记3（automated anatomical labelling 3，ALL3）图谱^[6]定义左侧丘脑[-12, -18, 8]，右侧丘脑[12, -18, 8]，取半径为5 mm的球体区域为VOI，将VOI的时间序列与全脑所有体素的时间序列行相关性分析，并将相关系数行Fisher z变换。

使用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料组间比较行χ²检验；计量资料符合正态分布以x±s表示，不符合正态分布以M（Q_L，Q_U）表示。组内比较符合正态分布行配对样本t检验，非正态分布行Wilcoxon秩和检验；组间比较符合正态分布行两独立样本t检验，非正态分布行Mann-Whitney U检验。采用Pearson相关性分析观察调神法针刺前后FC差值与PSQI、HAS、FS-14评分差值的相关性，多重比较采用Bonferroni校正。以P < 0.05为差异有统计学意义。

调神法针刺组因个人原因脱落4例，因影像学质量控制剔除1例，非穴浅刺组因治疗效果不佳脱落6例，最终完成临床干预及fMRI扫描49例。

失眠组和健康组性别、年龄、学历差异均无统计学意义（均P＞0.05）；2组针刺前PSQI、HAS、HAMA、HAMD、FS-14评分差异均有统计学意义（均P < 0.001）（表 1）。调神法针刺组和非穴浅刺组性别、年龄、学历，以及针刺前HAMA、HAMD、PSQI、HAS、FS-14评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 2，3）。

表 1

表 1 失眠组和健康组临床资料比较

表 1 失眠组和健康组临床资料比较 组别 例数 性别（例） 年龄[岁，M（QL，QU）] 学历（例） 男 女 本科及以上 本科以下 失眠组 60 20 40 35.00（28.25，42.75） 40 20 健康组 30 7 23 35.00（30.00，41.00） 19 11 统计值 0.952a -0.326b 0.098a P值 0.329 0.745 0.754 组别 例数 PSQI评分 [分，M（QL，QU）] HAS评分 [分，M（QL，QU）] FS-14评分 [分，M（QL，QU）] HAMA评分 [分，M（QL，QU）] HAMD评分 [分，M（QL，QU）] 失眠组 60 11.00（10.00，14.00） 44.00（37.00，49.00） 10.00（7.25，12.00） 12.00（10.00，12.75） 6.00（5.00，6.00） 健康组 30 1.00（0.00，2.00） 6.50（4.00，10.00） 2.00（1.75，3.00） 1.00（0.00，2.00） 2.00（1.00，2.00） 统计值 -7.752b -7.709b -7.462b -7.748b -8.189b P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 注：PSQI为匹兹堡睡眠质量指数，HAS为过度觉醒量表，FS-14为疲劳量表-14，HAMA为汉密尔顿焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表。a为χ2值，b为Z值。

表 2

表 2 调神法针刺组和非穴浅刺组临床资料比较

表 2 调神法针刺组和非穴浅刺组临床资料比较 组别 例数 性别（例） 年龄 [岁，M（QL，QU）] 学历（例） HAMA评分 [分，M（QL，QU）] HAMD评分 [分，M（QL，QU）] 男 女 本科及以上 本科以下 调神法针刺组 30 9 21 33.00（28.00，42.00） 23 7 11.50（8.00，13.00） 6.00（6.00，6.00） 非穴浅刺组 30 11 19 35.50（29.00，44.25） 17 13 12.00（11.00，12.00） 6.00（5.00，6.00） 统计值 0.300a -0.673b 2.700a -0.905b -1.580b P值 0.584 0.501 0.100 0.365 0.114 注：HAMA为汉密尔顿焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表。a为χ2值，b为Z值。

表 3

表 3 调神法针刺组和非穴浅刺组针刺前后临床量表评分比较

表 3 调神法针刺组和非穴浅刺组针刺前后临床量表评分比较 组别 例数 PSQI评分[分，M（QL，QU）] HAS评分（分，x±s） FS-14评分（分，x±s）/[分，M（QL，QU）] 调神法针刺组 针刺前 30 11.00（10.00，14.00） 43.77± 7.44 9.57±3.57 针刺后 25 6.00（5.00，10.00） 33.32±10.41 6.00（3.00，8.00） 非穴浅刺组 针刺前 30 12.50（11.00，14.00） 42.97± 7.21 10.10±2.28 针刺后 24 11.00（9.00，13.00） 42.96± 8.94 10.00（7.00，11.00） P1值 0.444 0.684 0.494 P2值 0.001 0.001 < 0.001 P3值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 P4值 0.051 0.486 0.689 注：PSQI为匹兹堡睡眠质量指数，HAS为过度觉醒量表，FS-14为疲劳量表-14。P1为调神法针刺组与非穴浅刺组针刺前比较，P2为调神法针刺组与非穴浅刺组针刺后比较，P3为调神法针刺组组内比较，P4为非穴浅刺组组内比较。配对样本t检验的缺失值采用删除法。

针刺后2组间PSQI、HAS、FS-14评分差异均有统计学意义（均P < 0.05）；调神法针刺组针刺前后差异均有统计学意义（P < 0.001）；非穴浅刺组针刺前后差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 3）。

与健康组相比，失眠组针刺前左丘脑与右楔叶、右中央后回、右颞中回的FC均增强（均P < 0.05，FEW校正）；右丘脑与右颞上回、右额中回、右扣带回、左枕中回、左额下回、左顶下回、左海马旁回的FC均增强（均P < 0.05，FEW校正）（图 1）。

图 1

注：图 1a示左侧丘脑为种子点，图 1b示右侧丘脑为种子点。橙色区域代表失眠组较健康组FC增强的脑区（P < 0.05，FEW校正）。左侧图像为显示脑区FC改变的轴位和矢状位图；右侧图像为全面显示脑区FC改变的轴位图。L为左侧，S为矢状位，A为轴位 图 1 失眠组针刺前后与健康组丘脑功能连接（FC）比较

组内比较，调神法针刺组针刺前后左丘脑与左顶上回，右丘脑与左顶下回、左旁中央小叶、左额中回、右顶上回、右中央后回、双侧中扣带回的FC均减弱（均P < 0.05，FEW校正）（图 2）。针刺后调神法针刺组与非穴浅刺组比较，右丘脑与左额中回、左海马、右后扣带回的FC均减弱（均P < 0.05，FEW校正）（图 3）。

图 2

注：图 2a示左侧丘脑为种子点，图 2b示右侧丘脑为种子点。蓝色区域代表调神法针刺治疗后较治疗前FC降低的脑区（P < 0.05，FEW校正）。左侧图像为显示脑区FC改变的轴位和矢状位图；右侧图像为全面显示脑区FC改变的轴位图。L为左侧，S为矢状位，A为轴位 图 2 调神法针刺组针刺前后丘脑功能连接（FC）比较

图 3

注：橙色区域代表针刺后非穴浅刺组较调神法针刺组功能连接（FC）升高的脑区（P < 0.05，FWE校正）。左侧图像为显示脑区FC改变的轴位和矢状位图；右侧图像为全面显示脑区FC改变的轴位图。L为左侧，S为矢状位，A为轴位 图 3 调神法针刺组与非穴浅刺组针刺后比较

调神法针刺组右丘脑和左顶下回、右中扣带回、右顶上回减弱的FC值与FS-14评分均呈正相关（均P < 0.05）；右丘脑和左旁中央小叶减弱的FC值与HAS评分呈正相关（P < 0.05）（图 4）。

图 4

注：差值均为针刺后-针刺前，FS-14为疲劳量表-14，HAS为过度觉醒量表。Bonferroni校正后，P < 0.05为差异有统计学意义 图 4 调神法针刺组针刺前后功能连接（FC）差值与临床量表评分差值相关性散点图

丘脑调控大脑皮质兴奋状态，维持警觉性，调控睡眠-觉醒周期^[7-9]。研究显示，失眠患者存在丘脑及其神经回路的FC、结构和代谢改变^{[2, 10-13]}，并与疲劳、觉醒密切相关^[13]。丘脑的功能障碍也被视为失眠的神经机制之一^[14]。

失眠患者由于睡眠结构和节律紊乱，在颞叶和楔叶表现出较高的自发性神经活动^[15-16]。有研究发现失眠患者存在额叶和顶叶异常激活^[17-18]，以及丘脑和额中回、顶上小叶^[19-20]，中央后回与扣带回^[21]的FC异常。此外，失眠严重程度还与海马旁回的异常血流活动有关^[16]，丘脑和海马旁回的FC增强与情绪失调及过度觉醒密切相关^{[20, 22]}。本研究发现，失眠患者左丘脑与右楔叶、右中央后回、右颞中回，右丘脑与右颞上回、右额中回、右扣带回、左枕中回、左额中回、左顶下回、左海马旁回的FC增强。

顶下回属于中央执行控制网络，有研究显示失眠患者顶下回和前额叶的FC增强^[23]。旁中央小叶属于感觉运动网络^[24]，失眠患者旁中央小叶和左中央后回、右中央前回的FC增强，且与失眠严重程度呈正相关^[25]。顶上回位于默认网络，失眠患者丘脑和顶上回的FC降低与睡眠效率改善相关^[26]。扣带回属于突显网络，与觉醒水平有关^[27]。针刺调神是治疗失眠的第一要旨^[28]。调神法针刺注重“脑神”与“心神”并调^[28]，选取百会、神庭、四神聪、本神调节脑神，联合心经、心包经腧穴神门和内关调节心神，三阴交调节经脉气血，养血安神。诸穴合用，以调神安眠。本研究显示，调神法针刺治疗后，丘脑与多个脑区的FC减低，且降低的右丘脑与左顶下回、右顶上回、右中扣带回的FC与FS-14评分差值呈正相关，右丘脑和左旁中央小叶减弱的FC与HAS评分差值呈正相关；这些脑区涉及多个脑网络，提示针刺治疗失眠可能通过调节丘脑的FC，整合大脑功能网络状态，从而改善过度觉醒和疲劳感知。

本研究存在一定局限性：丘脑功能复杂，且分为不同亚区，其调节睡眠-觉醒涉及多种神经回路的相互作用，后续研究可划分丘脑亚区进一步探讨；样本量较小，后续将增加样本量以提高研究的精确性；未采用多导睡眠监测等客观评价指标，影响了睡眠质量评价的准确性。

综上所述，丘脑在失眠发病机制中起重要作用，失眠患者存在异常的丘脑FC，而调神法针刺能调节丘脑FC，改善大脑过度觉醒，缓解日间疲劳，有效治疗失眠。fMRI可揭示调神法针刺治疗失眠的中枢机制。