胸痛三联征（chest pain triple‐rule‐out，TRO）是由急性冠脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层3种疾病引起的以胸痛为主要临床表现的疾病^[1]。CTA是临床诊断TRO的主要方式，目前检查方案主要有小剂量测试和团注追踪法，团注追踪采用阈值触发的方式，操作较简单，小剂量测试需注射10~20 mL对比剂，获得肺动脉、主动脉达峰时间，操作较复杂，耗时较长^[2]。宽探测器CT对TRO常规采用阈值触发后的肺动脉-冠状动脉（冠脉）-主动脉联合扫描，四腔心增大患者（心脏房室腔内径超过正常参考值）因心功能改变无法准确预测肺动脉阈值触发后的延迟时间^[3-5]，造成肺动脉及右心房室腔内对比剂大量滞留，冠脉CT值太低无法满足诊断需求^[6]。本研究采用宽探测器CT联合小剂量测试法对四腔心增大的TRO患者进行研究，以期获得最佳血管图像，提高检查成功率。

选取2021年8月至2022年10月四腔心增大（超声结果或临床病史得知）TRO患者60例。随机分为观察组和对照组各30例，观察组男14例，女16例；年龄38~86岁，平均（65.00±13.28）岁；BMI（24.49±4.42）kg/m²；心率（76.18±16.68）次/min；心脏射血分数（56.41±6.63）%。对照组男15例，女15例；年龄38~82岁，平均（64.47±11.16）岁；BMI（24.93±3.31）kg/m²；心率（74.27±17.29）次/min；射血分数（57.06±7.71）%。患者或家属签署检查知情同意书。排除有严重肝、肾功能不全，以及碘对比剂过敏及甲状腺功能亢进患者。

采用GE 256层Revolution CT扫描仪。多期联合扫描方案：第1期肺动脉（胸廓入口至肋膈角），第2期冠脉（气管隆突下1 cm至心底），第3期胸主动脉（胸廓入口至横膈下2 cm），肺动脉和胸主动脉为螺旋扫描，冠脉为轴扫。扫描参数：固定管电压100 kV，Smart mA 200~600 mA（根据患者体质量），探测器宽度160/140/120 mm（根据冠脉扫描范围），ASiR-V权重50%，采用冠脉追踪冻结技术，转速0.28 s/r，螺距0.992：1，准直宽度256×0.625 mm，矩阵512×512，层厚及层距均为0.625 mm。

观察组采用小剂量测试法，经右肘正中静脉以流率5 mL/s注射对比剂碘普罗胺（碘浓度370 mg/mL）和生理盐水各15 mL，在肺动脉干和升主动脉行ROI动态扫描，根据TDC获得肺动脉干和升主动脉峰值时间。肺动脉延迟扫描时间为P（P=肺动脉干峰值时间+1 s），冠脉延迟扫描时间为C（C=升主动脉峰值时间-肺动脉延迟扫描时间-肺动脉扫描时间+2 s），胸主动脉和冠脉间隔时间为3 s（球管最低转换时间），给药同时触发自动扫描。对比剂用量1.2 mL/kg体质量，平均剂量95 mL（含小剂量测试）+55 mL生理盐水（含小剂量测试），注射流率与小剂量测试一致。对照组采用阈值触发法，ROI置于肺动脉干，触发阈值80 HU，触发延迟时间为3 s，肺动脉与冠脉间隔10~13 s，冠脉与主动脉间隔3 s，对比剂剂量1.2 mL/kg体质量，平均用量80 mL（碘浓度370 mg/mL碘普罗胺）+40 mL生理盐水。2组注射流率均为5.0 mL/s。

冠脉利用自动相位（Smart Phase）和冠脉追踪冻结技术获取最佳图像，在Awserver工作站对2组图像行VR、MPR、CPR和MIP^[7]。

测量2组的肺动脉主干、左右肺动脉干、左冠脉前降支近中段、左冠脉回旋支近中段、右冠脉近中段、升主动脉根部和降主动脉的平均CT值和标准差（standard deviation，SD），同时测量上述血管同层面背景脂肪的平均CT值和SD，计算血管的SNR和CNR^[8]。SNR=CT_血管/SD_血管，CNR=（CT_血管-CT_背景）/SD_背景。血管ROI的选取避开血管壁、血管中的钙化及粥样斑块等，各数值均测量3个连续层面取平均值^[9]。

2位高年资影像医师采取双盲法对原始图像、MIP、MPR、VR等图像进行主观评价。主动脉和肺动脉采用4分制评分法：4分为血管连续性好，CT值＞300 HU，无运动伪影；3分为血管连续性好，CT值＞300 HU，有少量运动伪影；2分为血管CT值低，管壁边缘有节段性模糊现象，影响诊断；1分为血管模糊，运动伪影重，无法诊断^[10]。冠脉图像质量根据美国心脏协会标准，将冠脉分为15个节段，采用4分制评分法进行评价：4分为血管清晰，无运动伪影；3分为血管周围稍模糊，微运动伪影；2分为血管不连续，运动伪影重，影响管腔评价；1分为血管CT值低或运动伪影重，无法诊断^[11]。图像优秀率=（3分节段数+4分节段数）/总节段数×100%。

应用SPSS 20.0软件进行统计分析。2组图像的CT值、SNR、CNR及患者辐射剂量以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；图像主观评分比较采用Wilcoxon秩和检验。2位医师的主观评分一致性行Kappa检验，K＜0.40为一致性差；0.40≤K＜0.75为一致性中等；K≥0.75为一致性好^[13]。以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组肺动脉主干、左右肺动脉干、左冠脉前降支近中段、左冠脉回旋支近中段、右冠脉近中段、升主动脉根部、降主动脉的CT值、SNR、CNR均较对照组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2组升主动脉根部及降主动脉的CT值、SNR、CNR差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 1，2；图 1，2）。

表 1

表 1 2组图像CT值比较（HU，x±s）

表 1 2组图像CT值比较（HU，x±s） 血管 观察组（n=30） 对照组（n=30） t值 P值 肺动脉主干 536.79±119.06 457.06±120.78 -2.44 0.012 左肺动脉干 507.52±111.96 414.49±111.63 -3.10 0.003 右肺动脉干 503.70±103.77 421.32±114.22 -2.79 0.007 左冠脉前降支   近段 438.00± 82.98 305.85±104.50 -3.70 ＜0.001   中段 401.58± 79.85 299.40± 97.07 -3.82 ＜0.001 左冠脉回旋支   近段 441.24± 91.16 317.81± 96.46 -3.70 ＜0.001   中段 427.00± 98.25 299.47± 93.80 -3.82 ＜0.001 右冠脉   近段 445.81± 92.19 334.58± 91.96 -3.86 ＜0.001   中段 430.96± 92.52 303.71±105.47 -3.61 0.001 升主动脉根部 442.28± 85.78 442.18±119.28 0.50 0.620 降主动脉 472.41± 95.68 417.93±120.47 -1.32 0.192

表 2

表 2 2组图像SNR、CNR比较（x±s）

表 2 2组图像SNR、CNR比较（x±s） 血管 观察组（n=30） 对照组（n=30） t1值 P1值 t2值 P2值 SNR CNR SNR CNR 肺动脉主干 29.74± 7.00 51.25±14.62 23.55±7.23 38.57± 9.62 3.34 ＜0.001 3.92 ＜0.001 左肺动脉主干 27.30± 6.23 50.68±12.79 21.04±6.74 36.16± 9.38 3.70 ＜0.001 4.96 ＜0.001 右肺动脉主干 26.45± 5.39 49.21±13.92 18.97±5.95 40.03±11.42 5.06 ＜0.001 2.76 0.008 左冠脉前降支   近段 27.25±11.04 42.58±16.65 19.71±8.92 28.88±12.58 2.67 0.010 3.04 0.004   中段 23.56± 8.12 40.22±16.91 18.06±8.58 27.05±11.44 2.37 0.021 0.07 ＜0.001 左冠脉回旋支   近段 24.58± 8.75 45.86±17.69 17.04±6.60 25.22± 9.50 3.51 0.001 5.24 ＜0.001   中段 22.74± 7.33 45.26±18.28 17.38±9.31 26.20±11.83 2.91 0.005 4.46 ＜0.001 右冠脉   近段 29.69±12.34 46.16±18.92 17.54±9.84 25.49± 6.72 4.56 ＜0.001 5.25 ＜0.001   中段 27.30± 8.80 45.10±18.86 18.20±8.28 23.46± 7.14 3.84 ＜0.001 5.47 ＜0.001 升主动脉根部 24.22± 5.72 43.60±10.21 24.16±9.25 43.57±14.82 0.68 0.498 0.45 0.657 降主动脉 24.14± 6.72 46.10±11.74 21.55±8.31 41.47±14.12 -0.74 0.465 -0.91 0.368 注：t1值、P1值为2组SNR比较的t值和P值，t2值、P2值为2组CNR比较的t值和P值。

图 1

注：患者，女，53岁，冠状动脉粥样硬化性心脏病，突发胸痛。图 1a~1c分别为采用阈值触发法的肺动脉、主动脉、冠状动脉（冠脉）图像。肺动脉、主动脉的CT值＞300 HU，满足诊断需求；对比剂仍滞留在右心房和右心室，冠脉CT值约100 HU，无法满足诊断；图 1d为患者心率图 图 1 阈值触发法胸痛三联征图像

图 2

注：患者，女，69岁，急性冠脉综合征，突发后背疼痛。图 2a，2b分别为小剂量测试法得到肺动脉和升主动脉的TDC。图 2c，2d分别为小剂量测试法得到肺动脉、主动脉的CT值＞300 HU能满足诊断需求。图 2e~2h分别为小剂量测试法得到四腔心及LAD、LCX、RCA图像。右心房明显增大，四腔心对比剂充盈较好，且右心房和右心室的CT值明显低于左心房和左心室（图 2e）；LAD、LCX及RCA显示较好，CT值＞300 HU均能满足临床诊断。LAD为左冠脉前降支，LCX为左冠脉回旋支，RCA为右冠脉。图 2i为患者心率图 图 2 小剂量测试法胸痛三联征图像

2组间肺动脉及主动脉图像质量主观评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 3）。观察组冠脉图像质量优秀率[91.56%（412/450）]明显高于对照组[61.78%（278/450）]，差异有统计学意义（Z=-10.849，P＜0.001）（表 4）。2位医师间主观评分均具有较好一致性（表 5）。

表 3

表 3 2组肺动脉和主动脉图像质量主观评分

表 3 2组肺动脉和主动脉图像质量主观评分 血管 组别 主观评分（例） 平均分（分） Z值 P值 1分 2分 3分 4分 肺动脉 观察组 0 0 2 28 3.93 -1.30 0.194 对照组 0 4 1 25 3.70 主动脉 观察组 0 0 2 28 3.93 -1.45 0.147 对照组 0 4 0 26 3.73

表 4

表 4 2组冠脉图像质量主观评分

表 4 2组冠脉图像质量主观评分  段 组别 1分 2分 3分 4分 可评价节段数 总节段数 观察组 0 18 54 358 430 450 对照组 85 24 68 210 387 450 Z值 -10.849 P值 ＜0.001

表 5

表 5 2位医师对2组图像主观评价的一致性分析

表 5 2位医师对2组图像主观评价的一致性分析 血管 组别 K值 P值 肺动脉 观察组 0.894 ＜0.001 对照组 0.783 ＜0.001 主动脉 观察组 0.783 ＜0.001 对照组 0.767 ＜0.001 冠脉 观察组 0.975 ＜0.001 对照组 0.990 ＜0.001

TRO-CTA是临床筛选急性主动脉夹层、肺动脉栓塞及心肌梗死的首选检查方案，主要采用操作相对简单、耗时较短的阈值触发法^[14-16]。冠状动脉粥样硬化性心脏病、四腔心增大等的患者因突发胸痛需行TRO-CTA检查。四腔心增大患者因心功能改变，影响正常血液循环，医师无法准确预判血液从肺动脉循环至主动脉的时间间隔，而阈值触发法会增加检查的失败率，影响临床治疗。经验丰富的医师将肺动脉和冠脉的间隔时间延长至10~13 s，但此方法过度依赖于个人经验和主观因素。将肺动脉触发阈值设为80 HU，延迟时间3 s，CT值均能在250 HU以上，满足诊断需求，且主动脉期可进行有效的诊断补充。

小剂量测试法需提前注入少量对比剂，预测目标血管的对比剂达峰时间，目前已应用于颅脑、肺动脉及下肢的CTA等临床检查，临床效果较好^[17-20]。本研究将小剂量测试法应用于四腔心增大TRO患者，提前注入少量对比剂，通过多次预扫描获得肺动脉及主动脉的对比剂达峰时间，把握扫描时机，提高检查成功率。但有关小剂量测试用于提高四腔心增大TRO患者检查成功率的研究未见相关报道。

本研究中观察组肺动脉、冠脉的CT值、SNR、CNR均明显高于对照组，差异均有统计学意义；而主动脉2组差异无统计学意义。因为观察组通过小剂量测试准确预测了肺动脉、主动脉的对比剂达峰时间，即肺动脉及冠脉的CT值较高。对照组采用肺动脉阈值触发法，根据经验值，肺动脉与冠脉间隔时间设为10~13 s，但四腔心增大患者的循环时间与正常心功能者不同，其从阈值触发至对比剂达峰值时间比一般患者长且无法预判。因此，2组肺动脉及冠脉CT值差异有统计学意义，主动脉差异无统计学意义。

2组肺动脉及主动脉主观评分差异无统计学意义，冠脉差异有统计学意义，且观察组图像优秀率高于对照组。原因是肺动脉CT值高于200 HU，主动脉CT值高于250 HU即可满足诊断，CT值要求相对较低，而冠脉CT值要求较高，需高于300 HU才可满足诊断需求^{[1, 21-23]}。

本研究的局限性：①样本量较小，需更大样本进一步验证研究结果；②观察组因行小剂量测试，对比剂用量高于对照组，增加患者肾脏代谢负担和过敏风险；③由于选择层面和ROI时可能会出现差异，导致图像质量的评价可能有一定误差；④本研究是根据Revolution CT的特有扫描方式所设计，具有一定的局限性。

综上所述，对四腔心增大TRO患者行宽探测器CT联合小剂量测试法检查，图像质量及检查成功率明显提高，值得临床推广应用。