鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一。鼻咽部周围骨骼及肌肉解剖结构复杂而精细，极易被侵犯，判断颅底侵犯的范围，可对鼻咽癌准确分期，从而进行合理、规范的治疗。目前，放射治疗是鼻咽癌最主要的治疗方式^[1]，明确有无颅底侵犯及侵犯范围，对放疗靶区的制订有重要价值。笔者对比分析鼻咽癌颅底侵犯的CT与MRI表现，评价两者在鼻咽癌颅底侵犯诊断中的价值。

选择我院2014年4月至2019年5月经鼻咽镜活检病理证实的鼻咽癌52例，其中男31例，女21例；年龄26~78岁，中位年龄47岁。主要临床症状为涕中带血、鼻塞、头痛、耳鸣、听力下降等。52例均为初治患者，均行CT及MRI检查，检查前均未行相关肿瘤治疗。本研究得到医院伦理委员会的批准。

CT检查使用Siemens 16层螺旋CT扫描仪。扫描范围从鞍上池至软腭下缘水平。扫描参数：100 kV，120 mAs，层厚及层距均为5 mm，并对图像行冠状面、矢状面重建。MRI检查使用Philips 1.5 T MRI仪与8通道头颈联合线圈，扫描范围从颞叶中部至C₃下缘水平，其中冠状位包括颈根部。扫描序列及参数：横断面T₁WI TR/TE 450 ms/15 ms；横断面、矢状面T₂WI TR/TE 5 000 ms/110 ms；横断面DWI b值1 000 s/mm²，TR/TE 3 400 ms/70 ms，视野21 cm×18 cm，矩阵128×128；STIR TR/TE 3 000 ms/70 ms，TI 165 ms，视野21 cm×17 cm，矩阵432×432；以上序列层厚5 mm，层距1 mm。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，行T₁WI横断面、冠状面及矢状面扫描。

由2位工作5年以上的医师采用双盲法分别对CT及MRI初次检查图像进行分析，意见不统一时，经讨论取得一致。由于鼻咽癌颅底受侵位置特殊及病理活检的局限性，无法用病理作为定性标准，所以本研究采用放疗6个月后的MRI及CT复查图像进行分析，通过比较病灶缩小范围、密度和信号的改变，并结合临床资料综合分析判断颅底是否受侵及受侵范围，并以此作为鼻咽癌颅底侵犯的定性诊断标准。

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。分别计算CT、MRI在发现颅底骨质侵犯及颅底肌肉受侵方面的敏感度、特异度及准确率。CT、MRI对颅底肌肉及骨质侵犯的诊断效能比较行χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

52例鼻咽镜下活检病理均为鳞状细胞癌，其中分化性非角化型鳞癌35例，未分化性鳞癌12例，分化性角化型鳞癌5例。

初诊CT示颅底骨质受侵32例，均表现为骨质破坏，主要为骨质缺损或颅底骨质内出现斑片、斑点状密度减低区；MRI示39例，表现为骨质破坏和骨髓信号改变，病灶区正常骨髓脂肪信号消失，T₁WI及T₂WI呈低信号，DWI及STIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化。CT示颅底肌肉受侵37例，表现为肌肉形态改变，因肿瘤侵犯肌肉，导致肌肉边界不完整、部分缺损，或肌肉变形、移位；MRI示40例，表现为肌肉形态和信号的改变，DWI及STIR序列上受侵肌肉信号增高，增强扫描呈不均匀强化（图 1，2）。

图 1

图 1 男，43岁，鼻咽癌枕骨斜坡受侵（白箭）  图 1a~1f  分别为MRI T1WI、T2WI、DWI、STIR、T1WI增强扫描及CT图像。MRI示枕骨斜坡受侵，T1WI及T2WI均呈低信号；b值为1 000 s/mm2横断位DWI示信号增高；矢状位STIR示信号增高；增强扫描明显强化。CT示骨质密度减低  图 2  男，65岁，鼻咽癌左侧头长肌侵犯（白箭）  图 2a~2f  分别为MRI T1WI、T2WI、DWI、STIR、T1WI增强扫描及CT图像。MRI示左侧头长肌受侵，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号；b值为1 000 s/mm2横断位DWI示信号增高；横断位STIR示信号增高；增强扫描不均匀强化。CT示肌肉正常边界消失，形态失常

表 1

表 1 CT与MRI对颅底侵犯的诊断结果

表 1 CT与MRI对颅底侵犯的诊断结果  例 初诊结果 定性诊断 颅底骨质侵犯 颅底肌肉侵犯 阳性 阴性 阳性 阴性 CT     阳性 30 2 32 5     阴性 9 11 9 6 MRI     阳性 38 1 39 1     阴性 1 12 2 10

将放疗6个月后的影像和临床诊断作为定性诊断标准进行分析，52例中颅底受侵41例，其中颅底骨质受侵39例（75.0%），颅底肌肉受侵41例（78.8%）。CT与MRI对鼻咽癌颅底骨质侵犯的诊断敏感度分别为76.9%（30/39）和97.4%（38/39），特异度分别为84.6%（11/13）和92.3%（12/13），准确率分别为78.8%（41/52）和96.1%（50/52）。CT与MRI对鼻咽癌颅底肌肉侵犯的诊断敏感度分别为78.0%（32/41）和95.1%（39/41），特异度分别为54.5%（6/11）和90.9%（10/11），准确率分别为73.1%（38/52）和94.2%（49/52）。

颅底骨质受侵39例中，8例MRI发现颅底骨质的早期骨髓浸润，而CT表现正常，其中枕骨斜坡4例，颞骨岩椎3例，蝶骨1例。颅底肌肉受侵41例中，7例MRI发现颅底肌肉浸润，而CT表现正常，其中腭帆张肌和腭帆提肌3例，头长肌2例，翼内肌1例，翼外肌1例。

目前，放疗是鼻咽癌的首选治疗方法，治疗前对病灶的准确定位和分期，对靶区的勾画、治疗方案的制订和预后评估至关重要。MRI是鼻咽癌重要的影像学检查方法，具有软组织分辨力高、可多方位扫描、不受颅底骨伪影干扰等优点，对鼻咽癌的临床分期有重要价值，而CT对诊断鼻咽癌颅底侵犯具有一定的局限性。多序列、多参数的MRI检查，可更准确地诊断鼻咽癌颅底侵犯^[2-4]。

颅底骨质主要有枕骨斜坡、颞骨岩椎和蝶骨^[5]。CT上颅底骨质侵犯主要表现为骨质缺损和骨质密度的减低；MRI主要表现为骨质破坏和骨髓信号的改变。早期的鼻咽癌骨质侵犯，主要以骨髓浸润为主，CT通常表现为正常，而MRI的某些序列，如DWI及STIR可早期发现骨髓浸润。其中DWI可直观显示骨髓侵犯范围，呈弥散受限表现，其机制一是由于肿瘤细胞体积大，结构排列致密，细胞外间隙小，导致细胞内外水分子扩散间隙均狭窄，细胞膜的完整性可限制肿瘤组织中水分子的扩散速度^[6-7]；二是鼻咽癌细胞膜上钠钾ATP酶功能减退，导致细胞水肿。本研究中颅底骨质侵犯病灶DWI均呈高信号，放疗6个月后复查，DWI信号明显降低，相关文献^[8]显示是因放射线可破坏肿瘤的细胞膜，引起细胞损伤、凋亡，肿瘤细胞致密性减低，细胞周围间隙增宽，肿瘤组织中水分子扩散能力增强。本研究中，MRI对颅底骨质侵犯的诊断敏感度、特异度、准确率均高于CT，尤其是对颅底骨质的早期骨髓浸润，MRI较CT有优势，与文献^[9-10]报道一致。

颅底肌肉侵犯主要是腭帆张肌、腭帆提肌、头长肌、翼内肌与翼外肌的受侵。CT示颅底肌肉侵犯主要表现为形态改变；MRI主要表现为肌肉形态和信号改变。早期的鼻咽癌肌肉侵犯，其形态基本未见异常，CT通常表现为正常，而MRI的某些序列，如STIR可早期发现肌肉改变。查阅相关文献^[11]，CT一般不能很好地显示鼻咽部的咽旁间隙脂肪、周围肌肉间隙的脂肪组织及颅底骨的骨髓组织，这对鼻咽癌的诊断和分期有一定影响，而STIR序列可使脂肪信号得到抑制，使含水较多的鼻咽癌侵犯病灶不被抑制，因此可清楚显示鼻咽癌及其对周围组织侵犯情况，尤其是肌肉侵犯的情况，帮助临床医师对鼻咽癌周围组织的侵犯情况作出准确判断。本研究中，MRI对鼻咽癌颅底肌肉侵犯的诊断敏感度、特异度、准确率均高于CT，与文献^[12-13]报道一致。

本研究以放疗后6个月复查MRI、CT图像及相关临床资料作为诊断颅底侵犯的判断标准，对CT及MRI的诊断效能进行分析，结果显示MRI优于CT，与既往文献^[14-16]报道相近。临床在常规应用CT检查的基础上，如能配合MRI检查，可准确诊断鼻咽癌颅底侵犯，为治疗提供依据。

本研究的局限性：①受例数限制，主要分析对鼻咽癌颅底骨质及肌肉的侵犯，对周围其他组织（如副鼻窦、海绵窦、颞叶、口咽等）的侵犯情况，因例数较少，研究价值较小；后期可加大对相关病例的收集，做相应研究。②由于鼻咽癌对颅底的侵犯难以取得病理，故本研究以放疗后6个月的CT及MRI表现结合临床资料作为评判标准，可能会影响对鼻咽癌周围组织侵犯情况的评价。