肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾脏原发恶性肿瘤的85%~90%^[1]。2004年世界卫生组织把RCC分为11个亚型：透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、遗传相关性癌综合征、多房囊性肾癌、集合管癌、髓样癌、黏液管状和梭形细胞癌、神经母细胞相关性肾癌、XP11.2易位性肾细胞癌和未归类RCC^[2]。不同病理亚型RCC的CT表现不同，预后也不相同。笔者对159例不同病理亚型RCC的64层螺旋CT征象进行回顾性对比分析，旨在总结不同病理亚型RCC的CT特点，提高对RCC亚型的诊断正确率，从而协助临床选择治疗方式及评估预后。

收集我院2014年1月至2016年12月经病理证实的RCC 159例，男105例，女54例；年龄17~70岁，平均（46.4±13.7）岁；其中透明细胞癌93例，乳头状癌18例，嫌色细胞癌36例，集合管癌12例。159例均为单发病灶，其中左肾123个，右肾36个。患者均经穿刺或手术病理证实，病理均有免疫组织化学分析资料。

均行全腹部CT平扫及3期增强扫描。采用Toshiba Aquilion 64层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至坐骨结节下缘。扫描参数：120 kV，200 mA，层厚0.5 mm，层距0.5 mm，FOV 380 mm×380 mm，矩阵512×512。重建参数：常规重建横断位、冠状位、矢状位图像，层厚5.0 mm，间隔5.0 mm。增强扫描选用对比剂碘海醇（300 mgI/mL），剂量1.5 mL/kg体质量，流率2.5~3.5 mL/s，采用高压注射器经肘部静脉团注，分别于注射开始后30 s、60 s、5 min行皮质期、实质期、排泄期增强扫描。

图像均由2名中级以上职称医师采用双盲法阅片。瘤体直径取最大长径与最大垂直长径之和的平均值。分别于平扫及3期增强扫描测量瘤体、肾皮质、腹主动脉CT值，CT值测量采用圆形ROI，面积≥10 mm²；瘤体平扫及3期增强扫描ROI测量应选择相同层面、位置及大小，并避开钙化、囊变及坏死区；肾皮质ROI测量直径需小于肾皮质厚度，但大于2 mm²，实质期及排泄期肾皮质的测量取同样大小ROI，且尽量位于肾皮质，以避开集合系统对比剂干扰，但不能超出肾边缘。

分析平扫及3期增强扫描瘤体的CT值。瘤体各期增强扫描CT值与平扫CT值差值为强化幅度。为避免患者心功能、血液循环、肾脏血供及功能差异等影响，将瘤体各期增强扫描CT值分别与同期邻近正常肾皮质CT值相比，得到强化指数。将每一瘤体平扫及3期增强扫描的强化指数生成强化指数曲线，并分为4种类型：速升缓降型、缓慢上升型、平台型及其他不典型曲线。

采用SPSS 19.0统计软件。两样本均数比较采用t检验；多组计量资料比较采用方差分析，多组计数资料比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

透明细胞癌瘤体最大径15.0~100.0 mm，平均（42.9±18.3）mm；乳头状癌最大径17.0~57.0 mm，平均（37.3±13.6）mm；嫌色细胞癌最大径26.0~120.0 mm，平均（80.0±29.8）mm；集合管癌最大径75.0~99.0 mm，平均（87.0±9.4）mm。嫌色细胞癌与集合管癌平均直径均明显大于透明细胞癌与乳头状癌（均P＜0.05）；透明细胞癌与乳头状癌、嫌色细胞癌与集合管癌平均直径差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

81例透明细胞癌瘤体呈圆形或类圆形，12例为不规则形；15例乳头状癌为圆形或类圆形，3例为不规则形；36例嫌色细胞癌均为圆形或类圆形；12例集合管癌均为不规则形。透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌三者瘤体形态差异均无统计学意义（均P＞0.05）；集合管癌与其他3种病理亚型瘤体形态差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3例透明细胞癌和3例乳头状癌表现为等密度，平扫显示不清，3例透明细胞癌表现为均匀高密度，150例瘤体为低密度或高、低混杂密度。63例透明细胞癌、12例乳头状癌、27例嫌色细胞癌和12例集合管癌瘤体密度不均匀，其中15例透明细胞癌和6例嫌色细胞癌出现钙化，15例嫌色细胞癌可见中央瘢痕，其余瘤体密度均匀。

除6例等密度瘤体外，仅6例乳头状癌平扫边界不清，其他所有透明细胞癌、乳头状癌及嫌色细胞癌瘤体CT平扫均边界清晰，6例等密度瘤体CT增强扫描边界清晰；所有集合管癌CT平扫及增强扫描均边界不清（图 1~4）。

图 1

图 1 男，58岁，左肾透明细胞癌 图 1a 平扫瘤体呈类圆形，边界清晰，实性部分呈等、稍高密度，中心可见不规则囊变区 图 1b 增强扫描皮质期，实性部分强化程度高于肾皮质 图 1c 实质期强化程度接近肾髓质 图 1d 排泄期强化程度低于肾实质，呈“快进快出”表现；中心囊变区各期未见强化 图 1e 癌细胞体积较大，呈巢索状排列，胞浆透明，细胞核稍不规则（HE×200）

图 2

图 2 男，45岁，左肾乳头状癌，Ⅱ型 图 2a 平扫瘤体呈不均匀等、稍高密度，边界不清 图 2b~2d 分别为增强扫描皮质期、实质期和排泄期图像。瘤体呈椭圆形，边界清晰，呈渐进性轻中度强化 图 2e 癌细胞核较大，富含嗜酸性胞浆，呈多层乳头状排列（HE×200）

图 3

图 3 男，38岁，左肾嫌色细胞癌 图 3a 平扫瘤体较大，呈类圆形，边界清晰，密度欠均匀，中心可见星芒状、放射状低密度瘢痕（白箭） 图 3b~3d 分别为增强扫描皮质期、实质期和排泄期图像。瘤体呈不均匀较明显强化，排泄期可见中央瘢痕强化（白箭） 图 3e 癌细胞呈圆形或多边形，巢索样排列，胞膜较厚，胞浆丰富，呈毛玻璃样，可见透明核周晕（HE×200）

图 4

图 4 女，35岁，左肾集合管癌 图 4a 平扫左肾体积增大，轮廓无明显变化，内可见团块状等、稍高密度影，形态不规则，边界不清 图 4b~4d 分别为增强扫描皮质期、实质期和排泄期图像。瘤体呈中度不均匀强化，增强扫描后瘤体边界仍不清楚，左肾静脉癌栓形成（黑箭），左肾门淋巴结肿大（白箭） 图 4e 癌细胞呈小管状、乳头状排列，异型性明显，癌细胞核较大，可见较多纤维性、胶原性间质（HE×200）

表 1

表 1 不同病理亚型肾细胞癌各期强化幅度（HU，x±s）

表 1 不同病理亚型肾细胞癌各期强化幅度（HU，x±s） 病理亚型 皮质期 实质期 排泄期 透明细胞癌（n=93） 126.55±40.89 67.97±23.53 33.39±14.56 乳头状癌（n=18） 33.50±18.35 36.50±17.87 31.50±8.48 嫌色细胞癌（n=36） 56.08±14.84 44.00±11.95 24.67±4.40 集合管癌（n=12） 52.50±13.05 43.75±9.81 31.75±6.76

表 2

表 2 不同病理亚型肾细胞癌各期强化指数（x±s）

表 2 不同病理亚型肾细胞癌各期强化指数（x±s） 病理亚型 皮质期 实质期 排泄期 透明细胞癌（n=93） 0.92±0.19 0.66±0.11 0.60±0.10 乳头状癌（n=18） 0.36±0.07 0.43±0.10 0.53±0.05 嫌色细胞癌（n=36） 0.47±0.09 0.48±0.07 0.45±0.05 集合管癌（n=12） 0.51±0.03 0.54±0.04 0.52±0.04

表 3

表 3 不同病理亚型肾细胞癌强化指数曲线

表 3 不同病理亚型肾细胞癌强化指数曲线 例 病理亚型 速升缓降型 缓慢上升型 平台型 其他类型 透明细胞癌（n=93） 75 3 9 6 乳头状癌（n=18） 0 18 0 0 嫌色细胞癌（n=36） 3 3 27 3 集合管癌（n=12） 0 3 9 0

透明细胞癌皮质期及实质期强化幅度及强化指数均显著高于其他3种病理亚型（均P＜0.05）。皮质期强化幅度≥73 HU与强化指数≥0.60两者鉴别透明细胞癌与其他3种亚型的敏感度分别为93.5%、96.8%，特异度分别为90.9%、100%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；实质期强化幅度≥56 HU与强化指数≥0.55两者鉴别透明细胞癌与其他3种亚型的敏感度分别为87.1%、90.3%，特异度分别为86.3%、90.9%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。排泄期透明细胞癌强化幅度、强化指数与其他3种病理亚型间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。乳头状癌、嫌色细胞癌及集合管癌增强扫描各期强化幅度、强化指数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

透明细胞癌强化指数曲线80.6%（75/93）呈速升缓降型，乳头状癌均呈缓慢上升型，嫌色细胞癌、集合管癌均75.0%（27/36，9/12）呈平台型。透明细胞癌强化指数曲线与其他3种病理亚型差异均有统计学意义（均P＜0.05）；乳头状癌强化指数曲线与其他3种病理亚型差异均有统计学意义（均P＜0.05）；嫌色细胞癌与集合管癌强化指数曲线间差异无统计学意义（P＞0.05）。

透明细胞癌是RCC最常见的病理亚型，占RCC的70%~80%，其次是乳头状癌和嫌色细胞癌，分别占RCC的7%~14%和4%~6%，集合管癌较少见，占1%以下，以上4种病理亚型占全部RCC的95%以上^[3]。本组资料显示乳头状癌所占比例较低，与文献^[3-4]报道相符，而嫌色细胞癌和集合管癌所占比例高于文献^[3]报道。

不同病理亚型RCC的生物学行为不同，其治疗方式和预后也不同。集合管癌恶性程度很高，多数患者首诊时已转移，5年生存率＜5%^[5]，本组12例中9例（75.0%）集合管癌首诊时已有邻近或远处脏器转移，6例（50.0%）肾静脉癌栓形成，3例（25.0%）肿瘤直接侵犯肾周结构。透明细胞癌恶性程度较高，多采用根治性一侧肾切除术，早期可采用保留肾单位的部分肾切除术，5年生存率68.9%~76.0%^[6]。乳头状癌恶性程度较低，现多选用腹腔镜下肾部分切除术、肿瘤剜除术或消融术治疗，5年生存率较高，为86.0%~87.4%^[7]。嫌色细胞癌恶性程度最低，术后复发及转移均较少见，5年生存率86.7%~100%^[8]。因此，准确诊断RCC病理亚型，有助于临床治疗方式的选择及预后评估。

透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌侵袭性较低，呈膨胀性生长，且生长速度相对较慢，推压周围肾实质或纤维组织增生，形成假包膜，故瘤体多表现为圆形或类圆形，边界清晰，增强扫描后边界显示更加清晰。透明细胞癌和乳头状癌均来源于近曲肾小管上皮细胞，易出现坏死和囊性变（图 1a），10%~15%的透明细胞癌可见钙化和骨化^[1]；嫌色细胞癌来源于集合管上皮细胞，囊性变罕见，但部分瘤体有中心瘢痕、出血和坏死，因此大部分瘤体平扫密度不均匀，瘤体体积较大时，中央出现轮辐状、星芒状瘢痕的概率明显增加^[9]。故瘤体的形态、边界及密度对以上3种病理亚型的鉴别意义不大。本研究显示，67.7%（63/93）的透明细胞癌、66.7%（12/18）的乳头状癌和75.0%（27/36）的嫌色细胞癌密度不均匀，16.1%（15/93）的透明细胞癌和16.7%（6/36）的嫌色细胞癌有钙化，41.7%（15/36）的嫌色细胞癌有中央瘢痕。而集合管癌起源于集合管上皮细胞，肿瘤较小时位于肾髓质，较大时位于肾中央区，呈蟹足样浸润周围肾实质，形态不规则、边界不清。病灶侧肾脏体积增大，但保留肾脏原有形态和轮廓是集合管癌较特征性表现^[10]。

透明细胞癌间质内存在丰富的窦状血管，血管壁薄，因此皮质期迅速强化，强化程度接近或高于邻近肾皮质，实质期、排泄期强化程度迅速降低，表现为“快进快出”的特征性强化。Kim等^[11]认为，皮质期瘤体CT值＞84 HU，鉴别透明细胞癌与其他病理亚型的敏感度和特异度分别为74%、100%。Sheir等^[12]也认为，皮质期瘤体CT值＞83.5 HU，排泄期CT值＞63.5 HU，支持透明细胞癌的诊断。以往较多文献^[13-14]均以瘤体绝对CT值鉴别RCC的不同病理亚型，本研究面积相同ROI瘤体的强化幅度，去除了瘤体密度不均匀及强化不均匀对测值的影响。强化指数去除了心功能、血液循环、肾脏血供及肾功能差异对瘤体血供的影响，可反映瘤体的真实血供及强化特征。皮质期和实质期强化指数分别≥0.60、0.55时，鉴别透明细胞癌与其他3种病理亚型的敏感度和特异度均明显高于强化幅度。尽管如此，强化幅度及强化指数对乳头状癌、嫌色细胞癌和集合管癌三者的鉴别意义不大。

强化指数曲线可间接反映瘤体的强化形式。本研究显示，透明细胞癌强化指数曲线80.6%（75/93）呈速升缓降型，乳头状癌均呈缓慢上升型，75.0%（27/36，9/12）的嫌色细胞癌和集合管癌为平台型。虽然嫌色细胞癌与集合管癌的强化指数曲线类似，但两者在临床表现、形态学等方面的差异明显，鉴别并不困难。因此，笔者认为强化指数曲线在RCC病理亚型的鉴别中有重要意义。

综上所述，皮质期、实质期高强化幅度及高强化指数是透明细胞癌的典型征象；瘤体位于肾髓质或肾中央区、浸润性生长，但保留肾脏原有形态和轮廓是集合管癌特征性表现；强化幅度、强化指数及强化指数曲线在透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌及集合管癌4种病理亚型的鉴别诊断中有重要价值，结合临床特征、瘤体形态学分析，可对4种病理亚型作出较准确诊断。