扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种以左心室或双心室扩张伴收缩功能障碍为特征的心肌疾病，其病理生理机制复杂，临床预后较差^[1]。完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）是DCM患者的常见心电图表现，其发生率随着心功能恶化而显著增加^[2]。CLBBB不仅是一种传导系统异常，更可能通过引起心室电-机械不同步而加速心功能恶化，成为影响患者预后的独立危险因素^[3]。近年来，随着对心脏电生理与机械功能关系的认识不断深入，心电图参数作为评估心功能状态的无创指标越来越受到重视。QRS时限为反映心室除极时间的经典指标，在DCM合并CLBBB患者中常显著延长。多项研究^[4]提示，QRS时限延长与心室收缩不同步程度及心功能恶化密切相关。QTc间期作为评估心室复极的指标，其变化可能反映心肌电重构状态，然而，CLBBB伴随的继发性复极改变会干扰对原发性心肌复极异常的判断^[5]。目前，关于QRS时限和QTc间期对DCM合并CLBBB患者左心室功能影响的系统性研究较少，特别是二者在预测严重左心室功能不全[左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%]中的价值尚不明确。本研究通过回顾性队列分析，探讨心电图QRS时限和QTc间期与DCM合并CLBBB患者LVEF的关系，评估其对严重左心室功能不全的预测价值，期望建立更精准的预测模型，为早期识别高危患者和选择干预时机提供客观参考。

1 材料与方法 1.1 研究对象

本研究为回顾性队列分析，纳入2020年1月至2023年12月间于我院心内科确诊的DCM合并CLBBB患者。纳入标准：（1）符合2021年欧洲心脏病学会心衰指南的DCM诊断标准^[6]，左心室舒张末内径 > 55 mm（男性）或50 mm（女性）且LVEF < 45%，并排除冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉造影显示主要血管狭窄 < 50%）、瓣膜病和高血压心脏病等继发因素；（2）满足2013年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心衰学会心力衰竭管理指南的CLBBB心电图标准^[7]，QRS时限≥120 ms，V1、V2导联呈宽大QS或rS波（R波振幅 < 0.1 mV且时限 < 30 ms），V5、V6导联R波宽钝伴切迹，Ⅰ、aVL、V6导联无Q波，且伴有继发性ST-T改变；（3）临床资料完整，包括基线心电图、超声心动图、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）/N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）检查结果及至少3个月随访记录。排除标准：（1）合并右束支传导阻滞患者；（2）预激综合征患者；（3）起搏器植入术后患者；（4）近3个月内发生过心肌梗死患者；（5）严重肾功能不全患者，估算肾小球滤过率 < 30 mL·min^-1·1.73 m^-2）；（6）活动性心肌炎患者；（7）甲状腺功能亢进患者；（8）有酗酒史或当前未控制饮酒行为者。最终纳入112例患者，根据美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心衰学会心力衰竭管理指南，将患者分为LVEF≤35%组（n = 44）和LVEF > 35%组（n = 68）。本研究经河南省中医院伦理委员会审核批准（HNSZYYWZ-20191210024），所有患者知情同意。

1.2 临床资料收集

收集患者的人口学资料（年龄、性别）、临床特征[纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、BNP水平]、用药史[β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体-脑钠肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）、醛固酮拮抗剂]以及实验室检查数据。所有患者均行标准12导联静息心电图检查，纸速25 mm/s，增益10 mm/mV。由2名经验丰富的医师盲法测量QRS时限和QTc间期。QRS时限，选择最宽导联测量起点至终点。QTc间期，T波终点定义为T波降支与等电位线交点。若存在U波，则取T-U波谷，采用Bazett公式校正QTc，QTc=QT/$\sqrt{\mathrm{RR}}$。由同一名资深医师进行超声心动图检查，采用Simpson双平面法测量LVEF，连续测量3个心动周期，取平均值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P₂₅~P₇₅）表示，采用Mann-Whitney U检验进行比较。计数资料以率（%）表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法进行比较。采用Pearson相关分析对QRS时限、QTc间期与LVEF的相关性进行分析。采用logistic回归模型分析QRS时限和QTc间期对LVEF的独立影响。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者一般资料比较

与LVEF > 35%组比较，LVEF≤35%组患者QRS时限和QTc间期显著延长，BNP水平显著升高（均P < 0.05）。2组比较，患者年龄、性别、NYHA心功能分级、合并症发生率和抗心衰药物使用等均无统计学差异（均P > 0.05）。见表 1。

2.2 QRS时限、QTc间期与LVEF的相关性分析

在全部患者和LVEF≤35%组患者中，QRS时限、QTc间期均与LVEF呈显著负相关（均P < 0.05），QRS时限与LVEF的相关性更强；在LVEF≤35%组患者中，这种趋势更明显。在LVEF > 35%组患者中，仅QRS时限与LVEF呈显著负相关（P < 0.05）。见表 2。

2.3 影响LVEF≤35%的多因素logistic回归分析

采用多因素logistic回归分析，探讨QRS时限、QTc间期和BNP水平对DCM合并CLBBB患者左心室功能（LVEF≤35%）的独立预测价值。以LVEF为因变量（≤35%=1，> 35%=0），纳入表 1中P < 0.05的连续变量QRS时限、QTc间期和BNP。多因素logistic回归分析结果显示，QRS时限、QTc间期、BNP水平为患者发生LVEF≤35%的独立危险因素（P < 0.05），见表 3。Hosmer-Lemeshow检验显示良好的拟合优度（P = 0.870），受试者操作特征曲线下面积达0.81（95%CI：0.743~0.889），表明QRS时限、QTc间期和BNP联合预测具有较好的判别能力。见图 1。

3 讨论

本研究深入探讨了心电图参数QRS时限和QTc间期与左心室功能的关系，结果表明，QRS时限和QTc间期不仅与LVEF显著相关，更是预测左心室功能严重受损（LVEF≤35%）的独立危险因素，可为临床评估DCM合并CLBBB患者的心功能状态提供新的视角和客观依据。

从病理生理机制角度分析，QRS时限延长反映了心室电活动传导异常、结构性心肌损伤与功能性电传导障碍^[8]。在DCM合并CLBBB患者中，左束支传导阻滞导致心室除极顺序改变，左心室激动延迟，进而引发心室机械收缩不同步。这种电-机械不同步现象会显著降低心脏泵血效率，加重心功能恶化^[9]。本研究发现，LVEF≤35%组患者的QRS时限显著延长，与BERGER等^[10]的研究结果相似，QRS进行性延长，提示心功能恶化风险。孔凡鑫等^[11]研究表明，QRS时限延长是LVEF正常的CLBBB患者右心室收缩功能减低的主要危险因素。本研究发现，全部患者中QRS时限与LVEF呈强负相关（r = -0.632），在多因素logistic回归分析中显示出最强的预测价值（OR = 2.047），LVEF≤35%组患者中相关性更强（r = -0.701），与既往研究结果一致。提示在严重心功能不全患者中，QRS时限的临床意义更为突出。

QTc间期延长反映了心室复极过程的异常^[12]。本研究发现，LVEF≤35%组患者的QTc间期显著延长，虽然其与LVEF的相关性（r = -0.387）弱于QRS时限（r = -0.701），但在多因素logistic回归分析中仍有独立预测价值（OR = 1.205）。研究^[13]指出，QTc间期呈延长趋势与心力衰竭程度加重关联，LVEF < 30%的患者QTc间期明显延长，本研究结果与其相似。提示QTc间期可能反映了心肌细胞电重构与机械功能间的复杂关系：随着心功能恶化，心肌纤维化、离子通道改变等因素可能导致动作电位时程延长，表现为QTc间期延长。在CLBBB患者中，继发性ST-T改变可能影响QTc间期测量的准确性，这可能是QTc间期预测价值较低的原因之一。提示在临床实践中，需要审慎解读CLBBB患者的QTc间期变化，为患者制定个性化治疗对策^[14]。

本研究中，BNP作为心功能不全的标志物，也显示出良好的预测价值。LVEF≤35%组患者的BNP水平显著升高，且在多因素logistic回归分析中有独立预测作用（OR = 1.072）。研究^[15]报道，BNP与LVEF呈显著负相关（r = -0.587，P < 0.001）。本研究结果与既往研究一致，进一步验证了BNP在评估心功能状态中的可靠性。值得注意的是，本研究建立的包含QRS时限、QTc间期和BNP的联合预测模型显示出良好的判别能力（曲线下面积=0.81）。

QRS时限作为简单易得的心电图参数，可以作为一种有效的筛查工具，帮助识别早期高危患者。对于QRS时限显著延长（> 150 ms）的患者，应考虑更积极的治疗策略。QTc间期虽然预测价值相对有限，但在严重心功能不全患者中仍可提供额外的预后信息。将心电图参数与BNP相结合的综合评估模式，可能提高患者风险分层的准确性。

本研究存在一些局限性。作为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚；样本量相对有限，特别是LVEF≤35%组仅44例患者，可能影响分析的统计效力；未纳入更先进的影像学指标如心脏MRI的纤维化评估或超声应变分析；CLBBB继发的ST-T改变可能影响QTc间期测量的准确性。未来的研究可通过前瞻性研究验证目前的研究结果，探索QRS时限与心肌纤维化程度的关系，评估心电图参数对治疗反应的预测价值，进一步验证诊断的有效性。

综上所述，本研究证实QRS时限和QTc间期是DCM合并CLBBB患者左心室功能的独立预测因素。此类简单易得的心电图参数结合BNP等生物标志物，可以为临床医生提供有价值的决策参考，有助于早期识别高危患者并指导个体化治疗。