电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）微创性显著^[1]，但术后疼痛控制不佳易延缓康复 ^[2]，甚至转为慢性疼痛 ^[3]。超声引导胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）因其解剖优势，已成为胸部手术镇痛的重要方式^[4]，其效果与硬膜外麻醉相当 ^[5]，并发症更少，符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念。研究表明，TPVB镇痛效果较好，失败率及并发症发生率较低^[6]，应用于胸科全身麻醉（简称全麻）手术可有效减少阿片类药物用量和术后疼痛，促进术后康复^[7-10]。多点注射技术较传统单点法能进一步降低神经阻滞失败风险^[11]，提高麻醉起效速度^[12]及镇痛强度，延长镇痛持续时间 ^[12-13]，为术后镇痛提供更可靠保障。

罗哌卡因镇痛效果强且神经毒性低，广泛用于神经阻滞^[14]，但其作用时间有限。联用佐剂可降低罗哌卡因浓度并延长镇痛时间^[15]，右美托咪定与地塞米松是常用的有效选择^[16-17]。本研究拟探讨罗哌卡因单独应用或复合上述佐剂用于多点TPVB对VATS患者术后镇痛效果的影响，以优化术中、术后镇痛方案。

1 材料与方法 1.1 临床资料

选择2023年1月至2024年1月期间于广西壮族自治区人民医院择期行VATS的患者。用随机数字表法将患者分为C组（全麻）、T1组（全麻+罗哌卡因多点TPVB组）、T2组（全麻+罗哌卡因、右美托咪定佐剂多点TPVB）和T3组（全麻+罗哌卡因、地塞米松佐剂多点TPVB）。T1、T2、T3组患者在全麻后于术侧行超声引导下多点TPVB（T₄~T₈），由同一位经验丰富的麻醉医师操作。参与术前访视的麻醉医师、麻醉实施者、手术医师、患者和家属均不知晓患者分组情况。纳入标准：ASAⅡ~Ⅲ级；年龄18~65岁；体重指数（body mass index，BMI）18.5~28.0 kg/m²；术前生命体征平稳且神志清醒；无药物滥用、过敏史或沟通障碍。排除标准：中转开胸手术；严重心律失常；重要脏器功能不全；凝血功能障碍；穿刺点感染；双侧手术，长期阿片类药物治疗。排除标准：死亡；术中失血量 > 1 000 mL；不配合；失访。本研究经广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准（KY-ZC-2023-116），并注册临床试验（ChiCTR2300076581），所有患者签署知情同意书。共纳入患者120例，C组手术大出血1例，T3组失访2例，最终纳入分析患者117例。

1.2 麻醉方法

术前1 d完成访视。术前禁食固体食物6 h，禁饮2 h。患者入手术室后平卧，监测生命体征，开放静脉通路，行三方核查与Allen试验，桡动脉穿刺置管监测有创血压。

麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg（生产批号H19990027，江苏恩华药业股份有限公司）、舒芬太尼0.3~0.6 μg/kg（生产批号H20054171，宜昌人福药业有限责任公司）、依托咪酯0.3 mg/kg（生产批号H20020511，江苏恩华药业股份有限公司）、罗库溴铵0.6~0.9 mg/kg（生产批号H20183109，广东嘉博制药有限公司）。待患者意识消失、肌松满意后，置入双腔支气管导管（豫械注准20202081235，河南驼人医疗器械集团有限公司），听诊联合纤维支气管镜确认对位。呼吸参数设定：潮气量（tidal volume，TV）6~8 mL/kg，通气肺呼气终末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）5 cmH₂O，依据呼气末二氧化碳分压（pressure of end-tidal carbon dioxide，P_ETCO₂）35~45 mmHg调整呼吸频率。

神经阻滞：患者全麻后取侧卧位。由不知分组情况的麻醉医师在超声（SonoSite便携式彩色超声诊断系统，M-Turbo，苏州富士胶片映像机器有限公司）引导下实施T₄~T₈胸椎旁阻滞。穿刺区消毒铺巾后，自第12肋向头侧移动探头定位横突间隙，识别横突、胸膜及肋横突韧带，于胸膜浅层、横突外侧可见三角形低回声区，即胸椎旁间隙。把探头向尾侧平移，直至横突声像消失即至横突间隙平面，该水平胸椎旁间隙较显著，依次行T₄~T₈间椎旁神经阻滞，每间隙注射8 mL药液。T1组给予0.4%盐酸罗哌卡因（40 mL），T2组给予0.3 μg/kg右美托咪定+0.4%盐酸罗哌卡因（40 mL），T3组给予8 mg地塞米松+0.4%盐酸罗哌卡因（40 mL）。注药后超声下观察药液扩散及胸膜下压确认阻滞效果，超声下图像见图 1。

麻醉维持：采用静脉输注丙泊酚4~12 mg/（kg·h）（生产批号HJ20150655，北京费森尤斯卡比股份有限公司）、瑞芬太尼0.1~0.2 μg/（kg·min）（生产批号H20030197，宜昌人福药业有限责任公司）和顺阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）微泵输注（生产批号H20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司），联合吸入1%~2%七氟烷（生产批号H20213735，上海恒瑞医药有限公司），维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）值于40~60。术毕将患者送麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）复苏，并连接静脉自控镇痛泵进行患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。

术后镇痛：4组均采用统一PCIA配方至术后48 h，配方包括舒芬太尼2 μg/kg（生产批号H20054171，宜昌人福药业有限责任公司）+盐酸纳布啡注射液0.6 mg/kg（生产批号H20213459，扬子江药业集团江苏紫龙药业有限公司）+盐酸托烷司琼10 mg（生产批号H20052664，杭州民生药业股份有限公司）+0.9%氯化钠溶液至200 mL，背景输注4 mL/h，单次剂量4 mL，锁定时间15 min。

术后病房镇痛管理：硫酸罗通定注射液60 mg（生产批号H44021994，广东新峰药业股份有限公司）静脉注射，3次/d。若视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分≥4分或患者要求追加镇痛，则追加氟比洛芬酯50 mg（生产批号H20041508，北京泰德制药股份有限公司）静脉注射（≤4次/d，总量≤200 mg/d）。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标

记录4组患者术后1 d（postoperative day 1，POD1）、2 d（POD2）、3 d（POD3）静息及活动时VAS评分、舒适度评分法（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）评分，以及术后3、6、12、24、48 h的PCIA累计按压次数和追加镇痛例数。

1.3.2 次要观察指标

记录患者一般情况（性别、ASA分级、年龄、BMI、手术时间、术侧、手术类型），术中舒芬太尼、瑞芬太尼的用量，PACU需要追加镇痛的患者例数，首次下床活动时间，术后住院时长。

1.4 疗效判断

采用VAS、BCS评分评估患者疼痛和舒适度。VAS评分：0分，无痛；1~3分，轻度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~10分，重度疼痛。BCS评分：0分，静息痛；1分，咳嗽/深呼吸痛；2分，咳嗽/深呼吸微痛；3分，深呼吸无痛；4分，全程无痛。

1.5 统计学分析

采用PASS 2021软件进行样本量计算，根据预试验得到的POD1静息VAS结果，设α=0.05，1-β=0.9，计算每组样本量27例，考虑10%的失访率，最终本研究拟纳入患者120例，每组30例。

采用SPSS 27.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料以M（P₂₅~P₇₅）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。多重检验通过Bonferroni校正法调整后得到的校正P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 4组患者临床资料的比较

4组患者临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P > 0.05）。见表 1。

2.2 术中阿片类药物用量以及PACU追加镇痛的患者例数比较

与C组相比，T2组术中舒芬太尼用量减少，其他3组PACU追加镇痛例数均减少（P < 0.05）。见表 2。

2.3 术后不同时间静息及活动VAS评分比较

与C组相比，T1、T2、T3组POD1静息VAS，T2、T3组POD1活动及POD3活动VAS评分，以及T2组POD2活动与POD3静息VAS评分均降低（均P < 0.05）。与T1组相比，T2组POD2活动及POD3静息VAS评分，以及T2、T3组POD3活动VAS评分降低（P < 0.05）。T2组POD2活动VAS评分低于T3组（P < 0.05）。见表 3。

2.4 术后不同时间BCS评分比较

与C组相比，T1、T2、T3组POD1的BCS评分以及T2、T3组POD2及POD3的BCS评分均升高（均P < 0.05）；与T1组相比，T2、T3组POD2及POD3的BCS评分亦升高（P < 0.05）。见表 3。

2.5 术后不同时间PCIA累积按压次数和补救镇痛患者例数比较

与C组比较，其他3组患者术后3、12和48 h PCIA累计按压次数更少，T2组患者术后6 h PCIA累计按压次数最少（P < 0.05）。见表 4。

2.6 术后不良反应比较

与C组相比，T2、T3组恶心呕吐及腹胀发生率降低（P < 0.05）。见表 5。

3 讨论

尽管VATS具有微创特点，但术后疼痛发生率高，主要与肋间神经损伤、胸腔引流管刺激及全麻药物快速代谢有关，而镇痛不足易影响患者康复^[18]。本研究基于ERAS理念^[19]，采用TPVB联合PCIA的多模式镇痛方案^[20]，旨在提升镇痛效果。使用0.4%罗哌卡因（安全有效浓度^[21]）行多点TPVB，以增强镇痛并减少阿片用量，同时联合右美托咪定或地塞米松佐剂并评估其增效作用^[22-23]。结果显示，多点TPVB复合全麻较单纯全麻能显著改善术后镇痛效果，联合任一种佐剂均可进一步提升镇痛效能和舒适度，其中联合右美托咪定组POD2活动VAS评分优于联合地塞米松组。各组均未发生局部麻醉（以下简称局麻）药物中毒、血肿或感染，安全性良好。

局麻药在椎旁间隙扩散4~5节段，阻滞Aδ/C纤维痛觉传入，抑制交感传导，形成T₃~T₈区域“套袖式”肋间神经阻滞，并经硬膜外途径引发节段性脊髓镇痛，构成躯体-交感-脊髓三维镇痛网络，精准覆盖手术创伤区，且能保留膈肌功能。已有大量研究^[24-26]支持多点阻滞跨术式的镇痛优势。本研究也发现，相较全麻组（C组），TPVB组（T1、T2、T3组）镇痛效果更佳：T2组术中舒芬太尼用量和PACU追加镇痛量更低；TPVB组POD1静息VAS评分、PCIA按压次数下降，且BCS评分升高，T2、T3组在多个时间点活动痛评分和舒适度更佳；T2、T3组恶心呕吐和腹胀发生率显著降低，与其他研究 ^[27]结果一致。

右美托咪定作为高选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和镇痛作用，无呼吸抑制，作为局麻佐剂可延长镇痛时长并减少不良反应 ^[28-30]。本研究显示，T2组（加右美托咪定）POD2静息/活动及POD3活动VAS评分低于T1组（单纯罗哌卡因），POD2、POD3 BCS评分更高，与同类胸腔镜手术研究^[31-32]一致。使用0.3 μg/kg剂量未发生心动过缓、低血压或过度镇静。

地塞米松作为神经阻滞佐剂可延长镇痛时间并减少术后需求^[33]。本研究中，T3组（加地塞米松）POD3活动VAS评分低于T1组，POD2、POD3 BCS评分更高，提示其具有镇痛及舒适度改善作用。T2、T3组不良反应总体低于C组，虽差异无统计学意义，但提示了佐剂的安全性优势，未来需扩大样本验证。不同于KATARIA等^[34]在肩关节镜手术中地塞米松优于右美托咪定的结果，本研究中右美托咪定在活动痛控制方面表现更佳，可能源于术式与疼痛机制差异：肩关节镜以炎性痛为主，地塞米松抗炎作用突出；VATS术后疼痛以神经病理性疼痛为主，右美托咪定凭借高脂溶性易于胸椎旁蓄积，通过α₂受体调节交感及痛觉传导，并在碱性环境中增强神经渗透，形成“抗神经敏化-调交感-保呼吸”的综合镇痛优势。

本研究为单中心小样本研究，未引入客观指标，全麻后操作未监测阻滞平面与时间，佐剂为外周而非静脉给药，因此，存在一定的局限性，有待进一步深入探讨。

综上所述，多点TPVB可有效提升VATS术后镇痛效果，右美托咪定或地塞米松佐剂能够进一步优化镇痛效果与舒适度，右美托咪定在活动性疼痛控制方面更具优势。