椎基底动脉迂曲延长症（vertebro-basilar dolichoectasia，VBD）是一种特殊变异性病变，表现为椎基底动脉延长、迂曲并伴有管径增粗，可引起脑干、颅神经受压及后循环供血障碍^[1]。研究^[2]发现，随着VBD患者椎基底动脉迂曲、延长程度加重，可引发脑积水、脑梗死、神经压迫症状等，其中脑梗死发生率最高。磁共振血管壁成像（magnetic resonance vessel wall imaging，MR-VWI）可通过抑制血池信号、高信号显示动脉血管壁，清晰观察血管壁结构，现已应用于颅内动脉夹层、颅内动脉粥样硬化等心血管疾病的诊断和评估^[3]。近年有学者对VBD患者并发后循环急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）的危险因素进行了相关研究^[4]，但分析VBD患者并发后循环ACI影像学特征的研究较少。本研究通过MR-VWI特征构建VBD患者并发后循环ACI的预测模型，以期为临床防治提供参考。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2016年3月至2023年1月我院收治的102例VBD并发后循环ACI患者作为并发组。纳入标准：符合VBD相关诊断标准^[5]；采用弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）确诊后循环ACI患者符合《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》标准^[6]；行基底动脉（basilar artery，BA）的MR-VWI检查；MR-VWI质量良好。排除标准：存在MR扫描禁忌证；既往有腔内介入治疗史；BA或椎动脉（vertebral artery，VA）颅内段闭塞；VA的近段、双侧大脑后动脉所致的后循环ACI；心源性栓塞导致颅内缺血性卒中；合并颅外VA中-重度狭窄；伴有血管炎；伴有严重器质性病变；存在代谢、免疫、遗传等全身疾病。另倾向性评分匹配同期VBD未并发后循环ACI患者作为未并发组，从同期未并发后循环ACI的VBD患者中初步筛选出符合纳入和排除标准的候选对象（137例）。以并发组作为案例，选取年龄、性别、高脂血症、糖尿病、高血压、肥胖等关键协变量进行匹配，最终成功匹配102例作为未并发组。本研究获得我院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

以查阅病历、跟踪检查结果等方式进行资料收集。一般资料包括性别、年龄、高脂血症、糖尿病、高血压、肥胖、ACI家族史、饮酒史和吸烟史。高脂血症，总胆固醇≥6.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L，甘油三酯≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＜1.0 mmol/L^[7]。糖尿病，符合以下任意1条：（1）空腹血糖≥7.0 mmol/L；（2）糖化血红蛋白≥6.5%；（3）口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L；（4）随机血糖≥11.1 mmol/L且伴典型高血糖症状^[8]。高血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg^[9]；肥胖，体重指数≥25 kg/m^2[10]。

临床资料包括类型（症状性或非症状性）、治疗方案[内科保守治疗（抗血栓、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化等）、外科治疗（血管内支架置入术、微血管减压术）]、中性粒细胞、D-二聚体、脑干受压、脑积水、是否合并BA斑块、动脉夹层，是否有脑实质微出血。

1.2.2 MR扫描

采用MR扫描仪（德国西门子公司，Verio 3.0T）行常规头颅MRI平扫、MR血管成像检查。DWI采用回波平面成像序列，重复时间（repetition time，TR）5 200 ms，回波时间（echo time，TE）88 ms，矩阵128×128，视野230 mm×230 mm，层厚/层间距5.0 mm/1.5 mm，b值取0、1 000 s/mm²。高分辨率MR血管壁成像，矩阵176×256，TE 25 ms，TR 800 ms，视野250 mm×220 mm，层厚0.7 mm，层数144，扫描395 s。并测量BA直径、BA长度、VA颅内段长度、BA分叉高度分级、BA偏移度分级。BA分叉高度分级^[11]为0级，平于或低于鞍背水平；1级，平于或低于鞍上池水平；2级，第三脑室与鞍上池之间；3级，达到或高于第三脑室。BA偏移度分级^[7]为0级，中线；1级，可疑偏离中线；2级，明显偏离中线；3级，到达桥小脑角。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0对数据进行分析，计量资料使用Shapiro-Wilk正态检验和Levene方差齐性检验，近似服从正态分布，以x±s表示，组间差异比较行t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验，logistic多因素分析VBD患者并发后循环ACI的影响因素；R语言构建列线图模型，采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线的曲线下面积（area under the curve，AUC）、校准曲线评价列线图预测模型的预测效能和校准度，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组资料比较

2组性别、年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、类型、治疗方案、中性粒细胞、脑干受压、脑积水、合并BA斑块、合并动脉夹层、脑实质微出血、ACI家族史、饮酒史、吸烟史比较差异无统计学意义（P＞0.05），2组D-二聚体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 2组MR-VWI特征比较

并发组BA直径、BA长度、VA颅内段长度长于未并发组，BA分叉高度分级≥2级、BA偏移度分级≥2级比例高于未并发组（P＜0.05），见表 2，图 1、2。

2.3 VBD患者并发后循环ACI的影响因素分析

以VBD患者并发后循环ACI为因变量，以单因素分析中P＜0.05的指标为自变量，进行logistic多因素分析结果显示，BA直径、BA长度、BA分叉高度分级、BA偏移度分级、D-二聚体均为VBD患者并发后循环ACI的独立危险因素（P＜0.05）。见表 3。

2.4 VBD患者并发后循环ACI的列线图预测模型构建

以VBD患者并发后循环ACI为目标事件，将BA直径、BA长度、VA颅内段长度、BA分叉高度分级、BA偏移度分级、D-二聚体作为预测因素，构建VBD患者并发后循环ACI的列线图预测模型，见图 3。在列线图预测模型中直接获取各预测因素对应得分，得分之和对应的预测概率即为该患者并发后循环ACI的风险概率。

2.5 列线图预测模型评价

对列线图预测模型进行评价，绘制该模型预测VBD并发后循环ACI的ROC曲线（图 4），结果显示，预测AUC为0.900（95%CI：0.858~0.943），特异度为87.25%、灵敏度为92.16%，具有良好预测效能。绘制该模型预测的校准度曲线（图 5），结果显示，预测结果与实际临床观测结果的一致性较好，有良好的校准度。

3 讨论

血流动力学异常、血管损伤是影响VBD进展、并发后循环ACI的重要因素，栓塞是后循环ACI发生的重要机制；VBD患者变异血管迂曲、延长，两端压力差可降低远端血管内阻力，易致穿支动脉血管壁受损、动脉壁病理改变，引起血管栓塞、血流频谱改变等^[12]。

MR-VWI可反映椎基底动脉血管形态异常情况，其优势在于可将评估重点由“管腔”转向“管壁”，可通过抑制血流信号，直接清晰地显示血管壁的形态、结构和信号特征，精确测量血管壁厚度，评估是否存在动脉粥样硬化斑块^[13]。logistic分析结果显示，BA直径、BA长度、BA分叉高度分级、BA偏移度分级、D-二聚体均为VBD并发后循环ACI的独立危险因素。血流经过椎基底动脉迂曲段时动脉内压力降低，血流峰值抵达时间延迟；迂曲程度越重，延长的动脉内血流压力降低越明显，血流达到峰值时间随之延迟。结合MR-VWI特征推测VBD并发后循环ACI的可能机制为以下2个方面：（1）迂曲、延长的椎基底动脉造成血流频谱改变、血流速度减慢，BA粗大且延长，使血流在通过迂曲、延长血管时产生剪切力，损伤血管内皮，从而诱发附壁血栓形成，血栓脱落可加剧脑血流低动力学机制，易诱发后循环ACI；（2）微型血栓的形成与脱落可压迫小动脉、深穿支，降低BA分叉高度，易引起远端细小穿支动脉阻塞、移位，加剧BA偏移^[14]。李东旭等^[15]认为椎基底动脉血管走行异常、管径异常与后循环缺血性脑梗死有关，经多因素logistic分析显示OR值分别为7.398、5.118，与本研究结果一致。

D-二聚体降解于交联纤维蛋白，可反映机体血液高凝与继发纤溶亢进，研究^[16]显示ACI初发时血清D-二聚体水平显著升高，且随病情进展呈持续升高趋势，其水平与ACI的发生、发展密切相关。本研究并发组D-二聚体水平明显高于未并发组，这主要由于D-二聚体可刺激补体系统，引发血管内膜损伤、血小板聚集黏附，促进血栓形成。同时随着后循环ACI病情进展，凝血系统因血管内皮损伤被激活，纤溶活性代偿性增高，D-二聚体水平进一步升高。

本研究基于MR-VWI特征构建预测VBD患者并发后循环ACI的列线图模型。相对于单纯分析VBD并发后循环ACI的危险因素，列线图模型可综合各危险因素，融合、量化获得风险评估结果。进一步对列线图模型进行ROC曲线评估，结果显示该模型预测并发后循环ACI的AUC为0.900，校准曲线显示该模型有良好的校准度。本研究存在一定局限性，作为单中心研究样本量较小，仅针对并发后循环ACI患者，未对不同类型卒中进行分析，有待开展临床多中心研究，增加样本量并丰富卒中类型。

综上所述，BA直径、BA长度、BA分叉高度分级、BA偏移度分级、D-二聚体均可影响VBD患者后循环ACI的发生，基于上述因素所构建的列线图预测模型预测效能较高，校准度良好。