研究^[1-2]显示，复发性流产（recurrent abortion，RA）的发病率为1%~5%。RA不但导致患者反复经历妊娠失败，增加焦虑、抑郁等发生风险，而且反复损伤子宫内膜可能影响未来的生育能力，甚至导致宫腔粘连、子宫肌瘤、宫颈功能不全等妇科疾病，严重影响患者的身心健康。研究^[3]显示，RA中约50%为不明原因复发性流产（unexplained recurrent abortion，URA）。地屈孕酮是治疗URA的常用孕激素类药物，有助于改善子宫血运来支持妊娠；但其整体疗效仍有待提高，且长期使用可能导致内分泌紊乱^[4]。因此，探索更为安全有效的治疗手段尤为重要。近年来，中医药在治疗URA方面显示出独特的优势。中医理论认为肾虚是导致URA的主要病因，治疗原则在于补肾益气、养血调经、疏肝理气、健脾和胃、调和阴阳^[5]。褚氏安胎方是河南省首届名中医褚玉霞教授临床科研50余年创制的保胎经验方^[6]，其通过调和阴阳、补益肾气，增强母体孕育能力，为胎儿健康成长创造良好的内在环境，从而维持妊娠。研究^[7-8]发现，辅助性T细胞（T help cell，Th）1/Th2、Th17/调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）在URA的发生发展中扮演着重要角色，Th1/Th2失衡可导致母体对胚胎的免疫耐受失衡，而Th17/Treg失衡可能影响炎症反应和免疫调节。Th1细胞主要分泌白细胞介素（interleukin，IL）-2、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、γ干扰素（interferon-γ，INF-γ）等促炎性细胞因子，Th2细胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等抗炎性细胞因子，Th1/Th2细胞平衡对维持母胎免疫耐受至关重要。Th17细胞主要分泌促炎性细胞因子（IL-17等），Treg细胞则通过分泌IL-10和转化生长因子β1（transforming growth factor β1，TGF-β1）等抑制性细胞因子发挥免疫调节作用，Th17/Treg细胞平衡同样参与妊娠免疫调控。通过检测这些细胞因子的水平变化，可间接推断Th1/Th2、Th17/Treg细胞平衡的状态。目前尚无褚氏安胎方治疗肾虚型URA是否影响Th1/Th2、Th17/Treg细胞平衡的相关研究。本研究探讨褚氏安胎方联合地屈孕酮治疗URA的效果及其作用机制，以期为URA治疗提供新的视角和方法。

1 材料与方法 1.1 样本量计算

采用随机对照试验方法，完全随机设计两样本率比较的样本量估计，根据公式[n =（Z_α+Z_β）²2P（1-P）/（P1-P2）²]估算出样本量，一般α=0.05（单侧检验），β=0.10，Z_α=1.645，Z_β=1.282，P =（P1+P2）/2。通过临床预实验有效率为95%，P1=0.95，地屈孕酮治疗URA有效率约63%，P2=0.63，代入公式得出n≈31，按10%病例脱落考虑，至少纳入68例。

1.2 临床资料与分组

选取2023年4月至10月我院收治的肾虚型URA患者68例，随机均分为研究组和常规组，每组34例。纳入标准：（1）年龄22~35岁；（2）符合URA诊断标准^[9]，自然流产≥2次，排除目前条件引起URA可能性较大的因素，如夫妻双方染色体异常，有生殖器官器质性病变和解剖畸形，女方内分泌检查异常、生殖道感染，男方精液常规检查异常等；（3）符合中医肾虚型URA诊断标准^[10]，主症：屡孕屡堕，如期而堕。次症：阴道流血，少腹疼痛，腰膝酸软，神疲乏力，面色咣自或晦暗，眩晕耳鸣，五心烦热，口咽干燥，潮热盗汗，便泻稀溏，夜尿频多，小便短赤。舌脉：舌质淡，苔白或少苔，脉沉细数或弱略滑。具备≥1项主症，≥2项次症，结合舌脉可辨证为肾虚证；（4）入组时经超声确诊已妊娠；（5）患者沟通、理解能力正常，依从性高。排除标准：（1）合并严重心、肺、肝、肾等重要器官疾病；（2）合并内分泌异常、生殖系统结构异常、生殖道感染；（3）对褚氏安胎方中的任何成分或地屈孕酮过敏；（4）合并妊娠禁忌证。本研究已获得我院医学伦理委员会批准[医院伦理审第（1566-01）号]。2组年龄、体重指数（body mass index，BMI）、自然流产次数等临床指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

1.3 治疗方法

常规组给予黄体支持治疗，口服地屈孕酮（荷兰雅培公司，注册证号：H20170221，规格：10 mg/片）。每次10 mg，2次/d。研究组在常规组治疗基础上加用褚氏安胎方。褚氏安胎方组方：菟丝子30 g、续断20 g、杜仲20 g、太子参15 g、白术15 g，黄芩10 g、旱莲草30 g、白芍15 g、阿胶6 g、苏梗15 g、砂仁6 g、炙甘草6 g。以上中药均由河南省中医院中药房提供（饮片来自同一批次），并经河南省中医院中药房鉴定，符合国家药典标准，采用煎剂机煎服，煎取400 mL，1剂/d，分早晚2次温服。2组均用药至孕14周。

1.4 观察指标

1.4.1 中医症状积分

治疗前后根据患者症状评估中医症状积分，主症积分无、轻、中、重分别为0、2、4、6分，次症积分无、轻、中、重分别为0、1、2、3分。

1.4.2 临床疗效

参考文献[11]拟定疗效标准。痊愈，给药后5 d内阴道出血停止，临床症状全部消失，彩超显示胚胎发育状况及子宫体大小与正常孕周相符，基础体温在正常黄体期水平范围，中医症状积分降低≥90%；显效，给药后7 d内阴道出血停止，临床症状明显缓解，彩超显示胚胎发育及子宫体大小与正常孕周相符，基础体温在正常黄体期水平范围，中医症状积分降低70%~ < 90%；有效，给药后10 d内阴道出血停止，临床症状有所缓解，彩超显示胚胎发育状况及子宫体大小基本与正常孕周符合，基础体温在正常黄体期水平范围或有轻微的波动，中医症状积分降低30%~ < 70%；无效，给药治疗后10 d内阴道出血状况未改善，临床症状未减轻甚至有加重的趋势，彩超显示胚胎发育状况及子宫体大小与正常孕周基本相符或小于正常孕周，有胚胎停育或胚胎发育不良的情况出现，基础体温有较大程度的波动或下降，甚至流产，中医症状积分降低 < 30%。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总数×100%。

1.4.3 血清性激素水平

治疗前后抽取受试者静脉血（5 mL），3 000 r/min（离心半径10 cm）离心15 min，分离出血清于-20 ℃备用。采用微粒子发光免疫分析法检测雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平，采用化学发光免疫分析法检测血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平。

1.4.4 血清炎性细胞因子水平

取患者治疗前后血清，酶联免疫吸附试验检测白细胞介素IL-2、TNF-α、INF-γ、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β1水平，准备试剂和缓冲液，预热至室温，根据试剂盒说明书步骤进行操作，包括包被板、加样、洗涤、二抗体孵育、再次洗涤、显色、终止反应等步骤，使用酶标仪在580 nm下测量吸光度值。

1.4.5 不良反应及妊娠结局

记录2组不良反应（恶心、呕吐、头晕、头痛、乳房胀痛、阴道出血、胃肠不适、皮疹、瘙痒等）发生情况。随访并统计妊娠结局，包括妊娠成功（分娩正常胎儿；孕周≥28周，分娩胎儿存活；孕周 > 28周，B超提示胎儿发育正常。符合以上任意一项即为妊娠成功）、妊娠失败（生化妊娠、自然流产、胎儿畸形、死胎）。

1.5 统计学分析

使用SPSS 24.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用x ± s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者治疗前后中医症状积分比较

结果显示，治疗前2组患者主症积分、次症积分及总分比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后2组患者主症积分、次症积分及总分均低于治疗前（P < 0.05）。治疗后研究组主症积分、次症积分及总分均低于常规组（P < 0.05）。见表 2。

2.2 2组患者临床疗效比较

结果显示，研究组治疗总有效率高于常规组（χ²=8.995，P = 0.003）。见表 3。

2.3 2组患者治疗前后血清性激素水平比较

结果显示，治疗前2组患者血清E2、P、HCG水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后2组患者血清E2、P、HCG水平均高于治疗前（P < 0.05）。治疗后研究组患者血清E2、P、HCG水平均高于常规组（P < 0.05）。见表 4。

2.4 2组患者治疗前后血清细胞因子水平比较

治疗前2组血清IL-2、TNF-α、INF-γ、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β1水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后2组血清IL-2、TNF-α、INF-γ、IL-17水平均低于治疗前（P < 0.05），研究组均低于常规组（P < 0.05），治疗后2组血清IL-4、IL-6、IL-10、TGF-β1水平均高于治疗前（P < 0.05），研究组均高于常规组（P < 0.05）。见表 5。

2.5 2组不良反应及妊娠结局比较

2组均无明显不良反应。研究组轻微腹泻1例，未经处理即好转。研究组妊娠成功25例（73.53%），常规组妊娠成功16例（47.06%）。研究组妊娠成功率高于常规组（χ²=4.976，P = 0.026）。

3 讨论

目前URA的发病机制尚未完全阐明，多数研究^[12-14]认为母胎界面免疫失调是其发生的关键因素之一。在正常妊娠过程中，母体免疫系统需对胚胎产生免疫耐受，以防止对胎儿的排斥。但在URA患者中，此种免疫耐受被打破，Th1/Th2、Th17/Treg等免疫细胞亚群失衡，导致母体攻击胚胎，从而可能影响胚胎的着床和发育，增加流产风险。URA的治疗面临诸多挑战，患者通常在妊娠早期即出现流产症状，表现为阴道出血、腹痛等，由于无法确定具体病因，传统治疗主要集中在经验性治疗和对症支持，如黄体支持、免疫调节治疗等，但效果通常不佳，且存在较大的个体差异^[15]。地屈孕酮是一种人工合成孕激素，广泛应用于妊娠相关疾病的治疗中。地屈孕酮具有类似天然孕酮的作用，能够促进子宫内膜转变分泌期，调节母体免疫系统，促进免疫耐受形成，从而保护胚胎植入和维持早期妊娠。但单药治疗疗效不足，部分患者仍然无法成功保胎。因此，寻找联合用药以提高治疗效果已成为当前研究的热点之一。

本研究结果显示，治疗后2组患者主症积分、次症积分、总分均低于治疗前，研究组均低于常规组；治疗后2组患者血清E2、P、HCG水平均高于治疗前，研究组均高于常规组；研究组治疗总有效率、妊娠成功率均高于常规组（P < 0.05），提示褚氏安胎方联合地屈孕酮可改善肾虚型URA患者症状、激素水平、临床疗效及妊娠结局。中医学将URA归为“滑胎”或“堕胎”范畴，其认知根植于中医的“肾藏精，主生殖”理论，认为肾为先天之本，与生殖功能密切相关，肾虚型亦是URA的主要中医证型，病因归结为肾精不足，导致冲任不固，胎元不稳，主要病机为肾精亏虚，导致冲任不足，进而影响胚胎的着床和发育^[16]。褚氏安胎方作为保胎方剂，方中菟丝子、续断、杜仲补肾益精，强腰膝、固摄冲任；太子参、白术、黄芩、旱莲草益气养阴，清热安胎；白芍、阿胶养血柔肝，缓解挛急；苏梗、砂仁理气安胎；炙甘草调和诸药。全方旨在通过补肾固冲、强化冲任、益气养血、清热安胎等多重作用，调整母体内环境，增强对胚胎的免疫耐受，从而降低流产风险。网络药理学研究 ^[17-18]表明，菟丝子、续断、杜仲是治疗URA的核心药物组合，通过多成分、多靶点、多通路治疗URA。褚氏安胎方联合地屈孕酮治疗肾虚型URA可发挥中西药的协同优势，在调节妊娠激素水平的同时整体上改善患者的体质状态，为胚胎提供更加稳定的生长环境，改善妊娠结局。

本研究还发现，治疗后2组患者血清IL-2、TNF-α、INF-γ、IL-17水平均低于治疗前，研究组均低于常规组（P < 0.05）；治疗后2组患者血清IL-4、IL-6、IL-10、TGF-β1水平均高于治疗前，研究组均高于常规组（P < 0.05），提示褚氏安胎方联合地屈孕酮可改善肾虚型URA患者Th1/Th2、Th17/Treg细胞平衡。在正常妊娠中，母体免疫系统需要维持Th1和Th2细胞的平衡。Th1型细胞因子（如IL-2、TNF-α、INF-γ）通常与细胞免疫和炎症反应相关，Th2型细胞因子（如IL-4、IL-6、IL-10）与体液免疫和免疫耐受相关^[19]。在URA患者中，Th1/Th2发生漂移，免疫反应向Th1偏移，即Th1型细胞因子水平异常升高，Th2型细胞因子水平低于正常妊娠者，可能会减弱母体对胚胎的免疫耐受，从而影响胚胎的正常发育和存活^[20]。除了Th1和Th2细胞，Th17细胞和Treg细胞也参与了母胎免疫耐受的形成。Th17细胞主要分泌促炎细胞因子，Treg细胞则具有免疫抑制作用^[21]，两者的平衡对于妊娠的维持至关重要。研究^[22]发现，在URA患者中，Th17/Treg细胞平衡发生偏移，Th17细胞和Th17/Treg比值显著高于正常妊娠和未孕妇女，Treg细胞显著减少，Treg型细胞因子（如IL-10、TGF-β1）水平异常降低。褚氏安胎方中的多种中药成分均能够调节细胞因子水平，影响免疫细胞的分化和功能。张堃等^[23]发现，菟丝子总黄酮可能通过调节Th1/Th2细胞平衡改善先兆流产大鼠妊娠结局。周丽娟等^[24]认为，白芍总苷可提高小鼠血清Treg细胞比例及IL-10水平，降低Th17细胞比例及IL-17水平，从而改善Treg/Th17细胞失衡。还有学者^[25]发现，黄芩可通过下调IL-6表达，上调TGF-β1表达，并调节异常线粒体自噬过程，介导异常炎症反应，促进免疫耐受，改善胚胎发育进程，使妊娠向良性结局发展，为中医临床应用黄芩安胎提供了理论支持。本研究结果显示，褚氏安胎方治疗后未见不良反应增加，提示其安全性较高。褚氏安胎方药物的配伍遵循中医的辨证施治原则，各药材之间相互协同，既发挥各自的治疗作用，又相互制约，且剂量适中，既保证了疗效，又避免了过量使用可能带来的风险。

综上所述，褚氏安胎方联合地屈孕酮可改善肾虚型URA患者症状、激素水平及妊娠结局，临床疗效显著，推测其作用可能是通过改善Th1/Th2、Th17/Treg细胞平衡来实现的。未来可进一步分析褚氏安胎方和地屈孕酮对URA患者其他免疫相关指标的影响，以及在不同肾虚亚型中的作用机制，为肾虚型URA的治疗提供更多的科学依据。