脓毒性休克（septic shock，SS）是急诊科常见的急危重症，是机体对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。SS病死率高，早期正确诊断和治疗是改善患者预后的关键^[1]。临床上，机械通气是治疗SS的重要方法之一，对维持SS患者呼吸功能具有重要作用^[2]。研究^[3-4]显示，长时间机械通气易诱发呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）；VAP发病率约为5%~40%，病死率高达20%~70%。发生VAP的患者不仅会延长机械通气时间，还会增加死亡风险，因此积极预防VAP具有重要临床意义。研究^[5]显示，VAP是多种因素共同作用的结果，患者自身因素、感染、抗生素的不规范使用均会导致VAP发生。目前，尚无明确有效的VAP早期预防方法，而且关于SS机械通气患者发生VAP的研究鲜有报道。本研究探讨SS机械通气患者发生VAP的影响因素，并构建预测模型，旨在为临床上有效预防SS机械通气患者VAP的发生提供参考依据。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

收集2020年5月至2022年1月我院采用机械通气治疗的SS患者的临床资料。纳入标准：（1）临床确诊为SS ^[6]；（2）机械通气治疗时间 > 48 h；（3）临床资料齐全；（4）患者或家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：（1）患有精神疾病；（2）长期依靠呼吸机维持生命；（3）机械通气前或机械通气48 h内诊断为肺炎；（4）妊娠或哺乳期；（5）免疫缺陷、使用免疫抑制剂和激素。本研究获得我院医学伦理委员会批准（批号ZMDZX202004-1）。共纳入165例，其中男100例，女65例；年龄37~84岁，平均（60.25±8.17）岁。根据VAP诊断标准^[7]将患者分为发生VAP组（n = 62）和未发生VAP组（n = 103）。另外随机选取同期我院10例SS机械通气患者进行回代验证，纳入、排除标准与研究组相同。其中男6例，女4例；年龄35~83岁，平均（59.87±8.43）岁。

1.2 检测指标

从患者电子病历中收集临床信息，包括性别、年龄、体重指数、感染部位、机械通气时间、入住ICU时间、应用抗生素种类、插管方式（因呼吸衰竭需要气管插管，经口插管、气管切开）、插管次数、意识障碍、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、留置胃管、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、低蛋白血症、糖尿病、营养支持类型、肺炎病史。根据格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）来判断是否存在意识障碍，GCS范围3~15分，≤14分为存在意识障碍^[8]。APACHEⅡ评分由急性生理学评分（0~60分）、年龄评分（0~6分）、慢性健康状况评分（2~5分）3部分组成，总分71分，分值越高病情越严重^[9]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验；计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验。将单因素分析有统计学意义（P<0.05）指标纳入多因素logistic回归分析，分析SS机械通气患者发生VAP的影响因素，并构建预测模型。采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析联合预测因子（P）预测SS机械通气患者发生VAP的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，共62例发生VAP，VAP发生率为37.58%（62/165）。

2.1 2组患者临床指标比较

结果显示，与未发生VAP组比较，发生VAP组年龄大（≥60岁）、机械通气时间长（≥7 d）、入住ICU时间长（≥15 d）、应用抗生素种类多（≥3种）、插管方式为气管切开、APACHEⅡ评分≥20、低蛋白血症、糖尿病比例均显著增高（均P<0.05）。2组性别、体重指数、感染部位、插管次数、意识障碍、留置胃管、COPD、营养支持类型、肺炎病史比较差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表 1。

2.2 患者发生VAP的多因素分析

以患者是否发生VAP为因变量，将单因素分析有统计学意义（P<0.05）指标（年龄、机械通气时间、入住ICU时间、应用抗生素种类、APACHEⅡ评分、低蛋白血症、糖尿病）作为自变量纳入logistic回归模型，自变量赋值情况见表 2。其中，考虑到患者气管切开多是在1周以上，而且是在气管插管机械通气后，需继续机械通气支持采取的治疗手段；另外，气管切开是公认的VAP感染的危险因素，将其作为预测指标无意义。因此，自变量中剔除了插管方式。结果显示，年龄、机械通气时间、入住ICU时间、应用抗生素种类、APACHEⅡ评分、低蛋白血症、糖尿病均为发生VAP的危险因素（均P<0.05），见表 3。将年龄（x₁）、机械通气时间（x₂）、入住ICU时间（x₃）、应用抗生素种类（x₄）、APACHEⅡ评分（x₅）、低蛋白血症（x₆）、糖尿病（x₇）作为协变量，构建logistic方程：Logit（P）=-4.716+1.651x₁+2.106x₂+2.075x₃+1.263x₄+1.100x₅+0.696x₆+0.936x₇。

2.3 联合预测因子（P）的预测价值

通过Stata10.0软件将各协变量拟合生成新的联合预测因子（P），采用ROC曲线分析各协变量及联合预测因子（P）的预测价值。结果显示，联合预测因子（P）的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.911，大于各协变量x₁（0.752）、x₂（0.817）、x₃（0.651）、x₄（0.685）、x₅（0.764）、x₆（0.647）、x₇（0.606），联合预测因子（P）为0.221时约登指数最大，对应的灵敏度、特异度及准确度分别为91.94%、72.82%、82.38%。见图 1。

2.4 联合预测因子（P）预测价值的回代验证

根据构建的logistic方程获得预测概率方程：$P = 1/\left[ {1 + {{\rm{e}}^{ - \left( { - 4.716 + 1.651x1 + 2.106x2 + 2.075x3 + 1.263x4 + 1.100x5 + 0.696x6 + 0.936x7} \right)}}} \right]$。回代验证结果显示，概率方程预测SS机械通气患者发生VAP的灵敏度、特异度及准确度分别为90.56%、71.35%、80.96%，具有较高的预测效能，与研究结果一致。

3 讨论

VAP是机械通气48 h直至拔管后48 h内发生的肺实质感染，多发于ICU危重症患者，是导致患者死亡的危险因素之一^[10]。本研究结果显示，SS机械通气患者VAP发生率为37.58%，与国内相关研究^[11]报道的发生率（40%）相似。说明SS机械通气患者VAP发生率处于较高水平，加强防治非常必要。

本研究结果显示，年龄≥60岁SS机械通气患者发生VAP的风险是年龄<60岁患者的5.211倍，分析其原因可能是老年患者自身体质较差，各项生理功能较弱，免疫力较低，机械通气治疗期间更易受到病原菌侵袭而发生VAP ^[12]。本研究还发现机械通气时间≥7 d、入住ICU时间≥15 d均会明显增加VAP发生风险。王鑫姝等^[13]研究指出，ICU病房内病原菌浓度较高，患者机械通气时间、入住ICU时间延长增加了患者与病原菌接触风险，进而增加了VAP发生风险，与本研究结果一致。因此，在临床管理中应加强病房环境管理，可通过加强消毒、定时开窗换气、保证室内光照充足等措施降低病房内病原菌浓度，降低VAP发生风险，特别是老年患者的病房，应给予足够重视。对于满足撤机条件患者，应尽早撤机来降低VAP发生风险。

本研究结果显示，应用抗生素种类多（≥3种）也会导致VAP发生的风险增高。抗生素是控制SS感染的重要方法，合理应用抗生素能有效抑制感染，缓解患者病情。但部分患者存在混合感染，需采用多种抗生素联合治疗，从而诱导耐药病原菌出现，致使抗生素治疗效果降低^[14-15]，增加了VAP发生率。APACHEⅡ是评估危重症患者病情的常用工具，其评分越高患者病情越严重，机体抵御病原菌侵袭的能力越弱，VAP发生风险也就越高。本研究结果显示，合并低蛋白血症、糖尿病均会增加SS机械通气患者发生VAP的风险。分析其原因可能是糖尿病患者血糖长期处于较高水平，机体内环境紊乱、抵抗力减弱，从而增加了VAP发生的风险^[16]。低蛋白血症患者免疫功能低下，机体抵御病原菌侵袭的能力较低，因此机械通气治疗过程中更易发生VAP。与安慰等^[17]研究结果一致。

本研究成功建立了VAP发生的预测模型。ROC曲线分析结果显示，将年龄、机械通气时间、入住ICU时间、应用抗生素种类、APACHEⅡ评分、低蛋白血症、糖尿病拟合生成的联合预测因子（P）的截断值为0.221，预测SS机械通气发生VAP的AUC为0.911，灵敏度、特异度及准确度分别为91.94%、72.82%、82.38%，具有较高预测效能，与验证结果一致。说明构建的预测模型可有效预测SS机械通气患者发生VAP的风险。

综上所述，年龄、机械通气时间、入住ICU时间、应用抗生素种类、APACHEⅡ评分、低蛋白血症、糖尿病是SS机械通气患者发生VAP的危险因素，这些因素构建的预测模型对SS机械通气患者发生VAP具有较好的预测效能。本研究样本量较小，研究结果可能存在一定偏倚，且未对预测模型进行大样本的外部验证，未来仍需扩大样本来进一步论证。