2024, Vol. 53文章信息
- 高楠, 侯晓丹
- GAO Nan, HOU Xiaodan
- 配偶同步的饮食联合运动干预对孕前超重合并妊娠糖尿病孕妇及其新生儿的影响
- Effect of spousal synchronous exercise and diet intervention on maternal and neonatal outcomes in overweight pregnant women with gestational diabetes mellitus
- 中国医科大学学报, 2024, 53(1): 80-85
- Journal of China Medical University, 2024, 53(1): 80-85
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文章历史
- 收稿日期：2023-06-06
- 网络出版时间：2024-01-04 20:23:54
引用本文 |
2. 中国医科大学附属盛京医院肿瘤科, 沈阳 110004
2. Department of Oncology, Shenjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China
全球约有1/6的孕妇合并妊娠糖尿病（gestatio-nal diabetes mellitus，GDM），主要表现为血糖水平升高、胰岛素抵抗，并且GDM孕妇极易出现高血糖和高胰岛素血症[1]。通常情况下，GDM在分娩后即可康复，但GDM孕妇未来出现2型糖尿病、肥胖和其他代谢性疾病的风险增加。同时，部分GDM孕妇在分娩结束后会成为2型糖尿病患者[2]。GDM不仅对孕妇产生危害，持续的高血糖和高胰岛素水平对胎儿的生长和发育也有不可逆的影响，常见的并发症包括早产、流产、巨大儿、新生儿糖尿病等[3]。在我国，随着经济的发展，女性超重和肥胖的发生率随之升高。多项回顾性研究和meta分析[4-5]已经证实，孕前超重和肥胖是GDM的独立危险因素。肖冰等[6]在配偶同步认知联合正性心理暗示对行体外受精胚胎移植术患者妊娠率及情绪影响的研究中发现，配偶的同步干预可以改善孕妇情绪，减轻妊娠期间压力，降低流产风险。目前，少有研究探讨配偶同步进行饮食联合运动干预对孕妇和新生儿结局的影响。因此，本研究通过对孕前超重的GDM孕妇进行配偶同步的饮食联合运动干预，探讨其对孕妇和新生儿结局的影响。
1 材料与方法 1.1 研究对象选择2018年1月至2022年6月于我院就诊的孕前超重合并GDM的120例孕妇，采用随机数字表法，将孕妇随机分为干预组和对照组，每组60例。对照组孕妇在接受常规药物和胰岛素治疗的基础上，早期进行饮食联合运动干预。干预组孕妇在常规药物和胰岛素治疗的基础上，早期进行配偶同步的饮食联合运动干预。本研究获得我院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。
纳入标准：（1）孕妇妊娠前体质量指数（body mass index，BMI） > 24 kg/m2；（2）为单胎妊娠的初产妇；（3）孕妇妊娠期血糖指标符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》；（4）配偶能够积极配合饮食联合运动干预。排除标准：（1）既往合并精神疾病者，如焦虑、抑郁等；（2）孕妇在妊娠前确诊糖尿病；（3）年龄超过35岁的孕妇；（4）妊娠期间胎儿发育迟缓的孕妇；（5）经产妇；（6）多胎妊娠孕妇；（7）早产孕妇。
1.2 研究方法 1.2.1 一般资料的搜集2组孕妇均在初次产检后于我院建立档案，记录妊娠时的年龄、BMI、空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h-PG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平。
1.2.2 干预措施 1.2.2.1 对照组根据孕妇妊娠期间的血糖，采用中性鱼精蛋白锌胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素控制血糖。若孕妇的血糖控制不佳，必要时加用二甲双胍和格列本脲。
早期进行积极的饮食联合运动干预。饮食干预：（1）合理饮食的宣教，将合理饮食在GDM治疗中的重要性对孕妇及其家属进行宣教，使孕妇及其家属提高对合理饮食重要性的认知；（2）合理饮食方案的制定，根据孕妇的体质量确定每日所需的热量，同时尊重孕妇的喜好，在妊娠不同期间调整碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入比例，并适当补充蔬菜和水果作为间食。运动干预：饭后轻中度散步，适当的抗阻运动，必要的拉伸运动等。
1.2.2.2 干预组在对照组的干预措施基础上，配偶根据自身体质量情况和营养状态制定合理的饮食方案。同时，积极陪同孕妇进行运动，在保证孕妇安全的基础上，给予孕妇更好的情绪陪伴。
1.2.3 干预效果评价指标记录孕妇确诊为GDM时和采取不同干预方式后妊娠28周时的FPG、2 h-PG、HbA1c，以评价干预效果。
1.2.4 产妇结局记录2组孕妇分娩方式和分娩相关并发症（包括早产和产褥感染）发生率。采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]，评估并比较2组孕妇确诊为GDM时和分娩后的情绪状态。SDS和SAS评分越高，表明孕妇的抑郁和焦虑程度越高。
1.2.5 新生儿结局记录2组新生儿出生时体质量、血糖水平、Apgar评分和新生儿并发症（包括巨大儿、低血糖、窒息）发生率。
1.3 统计学分析应用SPSS 25.0软件对结果进行分析。计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较。计数资料用率表示，采用χ2检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料的比较2组比较，初次产检时孕妇的年龄、BMI、FPG、2 h-PG、HbA1c均无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。
| Parameter | Intervention group（n = 60） | Control group（n = 60） | t | P |
| Age（year） | 27.90±2.80 | 27.60±3.00 | 1.196 | 0.229 |
| BMI（kg/m2） | 26.10±1.40 | 29.90±2.50 | 0.749 | 0.341 |
| FPG（mmol/L） | 5.21±0.40 | 5.15±0.42 | 0.834 | 0.416 |
| 2 h-PG（mmol/L） | 9.28±0.72 | 9.28±0.77 | 0.030 | 0.975 |
| HbA1c（%） | 5.50±0.41 | 5.40±0.52 | 0.125 | 0.665 |
| BMI，body mass index；FPG，fasting blood glucose；2 h-PG，2-hour postprandial blood glucose；HbA1c，glycosylated hemoglobin. | ||||
2.2 配偶同步的饮食联合运动干预效果的比较
妊娠28周时，2组孕妇的FPG、2 h-PG、HbA1c均较确诊为GDM时明显降低（P < 0.05），上述指标均得到有效控制；且干预组FPG、2 h-PG、HbA1c均明显低于对照组（P < 0.05）。见表 2。
| Item | Before intervention | After intervention | t | P |
| FPG（mmol/L） | ||||
| Intervention group（n = 60） | 6.16±0.61 | 4.58±0.41 | 15.93 | < 0.001 |
| Control group（n = 60） | 6.10±0.59 | 4.75±0.33 | 14.81 | < 0.001 |
| t | 0.997 | 3.872 | ||
| P | 0.332 | < 0.001 | ||
| 2 h-PG（mmol/L） | ||||
| Intervention group（n = 60） | 9.09±0.58 | 8.12±0.49 | 11.05 | < 0.001 |
| Control group（n = 60） | 9.05±0.59 | 8.24±0.44 | 9.36 | < 0.001 |
| t | 0.415 | 2.399 | ||
| P | 0.679 | 0.019 | ||
| HbA1c（%） | ||||
| Intervention group（n = 60） | 8.21±4.33 | 6.32±3.11 | 15.00 | < 0.001 |
| Control group（n = 60） | 8.43±4.21 | 7.22±2.56 | 13.22 | < 0.001 |
| t | 1.029 | 0.714 | ||
| P | 0.307 | 0.047 |
2.3 产妇结局和新生儿结局的比较
2组比较，干预组自然分娩的比例明显高于对照组，分娩相关并发症的发生率明显低于对照组（P < 0.05）；干预组新生儿的Apgar评分明显高于对照组，新生儿低血糖、新生儿窒息、巨大儿的发生率明显低于对照组（P < 0.05）。见表 3。
| Parameter | Intervention group（n = 60） | Control group（n = 60） | t/χ2 | P |
| Delivery mode [n（%）] | 5.910 | 0.015 | ||
| Natural delivery | 49（81.7） | 37（61.7） | ||
| Cesarean section | 11（18.3） | 23（38.3） | ||
| Maternal complication [n（%）] | ||||
| Premature delivery | 1（1.7） | 7（11.7） | 4.821 | 0.028 |
| Puerperal infection | 2（3.3） | 8（13.3） | 3.927 | 0.048 |
| Neonatal Apgar score | 9.05±0.97 | 8.70±1.19 | 4.112 | < 0.001 |
| Neonatal complication [n（%）] | ||||
| Hypoglycemia | 2（3.3） | 9（15.0） | 4.904 | 0.027 |
| Asphyxia | 1（1.7） | 7（11.7） | 4.821 | 0.028 |
| Macrosomia | 1（1.7） | 7（11.7） | 4.821 | 0.028 |
2.4 孕妇分娩后焦虑和抑郁评分的比较
分娩后，2组孕妇SDS评分和SAS评分均较分娩前明显升高，提示妊娠对孕妇的情绪状态存在影响（P < 0.05），且干预组分娩后的SDS评分和SAS评分明显低于对照组（P < 0.05），说明干预组孕妇分娩后的焦虑和抑郁改善程度优于对照组。见表 4。
| Item | Before delivery | After delivery | t | P |
| SDS score | ||||
| Intervention group（n = 60） | 47.65±6.65 | 53.91±7.67 | 4.808 | < 0.001 |
| Control group（n = 60） | 46.55±.7.44 | 57.50±6.83 | 3.974 | < 0.001 |
| t | 0.559 | 3.112 | ||
| P | 0.578 | 0.003 | ||
| SAS score | ||||
| Intervention group（n = 60） | 49.73±5.57 | 51.50±4.83 | 2.702 | 0.009 |
| Control group（n = 60） | 50.65±6.09 | 52.67±6.40 | 4.633 | < 0.001 |
| t | 1.325 | 3.257 | ||
| P | 0.679 | 0.002 | ||
| SDS，self-rating depression scale；SAS，self-rating anxiety scale. | ||||
3 讨论
随着我国经济的快速发展，我国人民的生活水平和营养结构发生转变，超重和肥胖的人口数量逐年攀升，并呈现年轻化趋势，给社会、卫生系统带来了沉重的压力[8]。一项纳入15 065例孕妇的回顾性研究[9]的结果显示，孕前超重和肥胖的孕妇与正常体质量的孕妇相比，妊娠期间发生GDM、妊娠高血压、产后溶血等的风险显著升高，并且更容易出现胎儿畸形、难产、巨大儿等情况。同时，meta分析[10]结果显示，GDM与产后抑郁呈显著正相关。因此，对孕前超重且合并GDM的孕妇，除基础的药物治疗、早期进行饮食和运动干预外，配偶同步的饮食联合运动干预对孕妇和新生儿结局以及对孕妇焦虑和抑郁情况的影响值得关注。
3.1 饮食和运动干预对GDM孕妇和新生儿的影响健康的饮食方式并非单纯的节食、增大热量的缺口，而是在满足孕妇和胎儿对能量和营养需求的同时，尽可能减少不必要的摄入。根据北欧营养建议，在妊娠期间以每3个月为节点，在满足孕妇自身每日能量需求的基础上，每个节点上每日能量的摄取应分别增加103、329、537 kcal，并根据孕妇自身情况进行适当调节[11]。根据中国营养学会2022年发布的指南，孕前BMI > 25 kg/m2的超重和肥胖的孕妇，妊娠期间体质量的增加应根据情况控制在0.17~0.33 kg/周[12]。
3.1.1 三大营养物质对于GDM孕妇和胎儿的影响对于GDM孕妇和胎儿，碳水化合物是最重要的能量来源，碳水化合物摄入过少会无法保证足够的葡萄糖通过胎盘被胎儿摄取，而碳水化合物摄入过多则会造成孕妇血糖升高和高胰岛素血症。因此，多数指南推荐碳水化合物的摄入量不超过每日能量需求的一半，在保证每日至少摄入175 g碳水化合物的基础上，尽可能避免通过单一食物摄取[13]。无论是正常孕妇还是合并GDM的孕妇，在妊娠期间均处于负氮平衡状态，蛋白质的补充也极为重要。一项对孕妇过量摄入蛋白质进行的随机对照研究[14]显示，过量摄入蛋白质容易造成胎儿过早成熟、胎儿死亡甚至难产。对于GDM孕妇，限制过量摄入蛋白质尤为重要。同时，对于脂肪摄入量，美国医学研究所推荐GDM孕妇应该严格限制反式脂肪酸和饱和脂肪酸的摄入，并推荐适当摄入单链不饱和脂肪酸。除上述三大营养素外，GDM孕妇和胎儿均应满足维生素、矿物质、益生菌的摄入。
3.1.2 个体化营养咨询对GDM孕妇和胎儿的影响除在营养摄取上满足孕妇的需求外，妊娠期间个体化的营养咨询也是饮食干预的重要环节之一。一项纳入18个随机对照试验的研究[15]显示，及时调整饮食方案可以改善GDM孕妇的血糖水平，并降低巨大儿的发生率。在饮食干预期间，应根据GDM孕妇血糖水平和胎儿发育情况，及时调整饮食干预方案，避免因干预不及时导致孕妇血糖水平和胰高血糖素水平不稳定，带来不良影响。
3.1.3 运动干预及运动方式对GDM孕妇和新生儿的影响国内外多项研究[16]显示，超重和肥胖是诱发心脑血管疾病的独立危险因素，能够严重影响患者心肌结构和血流动力学，降低患者的运动耐受性，甚至诱发严重的不良心血管事件。在孕前和妊娠期间进行适当的运动干预体质量，是否会影响妊娠期间流产发生率和顺产率，尚无统一结论。但meta分析结果倾向于运动干预并不会造成严重并发症，且会提高顺产率[17]。因此，对于孕前超重的GDM孕妇，在运动方式的选择上应更加慎重，避免妊娠期间不良事件的发生。乔娟等[18]对GDM孕妇进行了一项饮食干预联合等长抗阻运动的研究，结果显示，适当的抗阻运动联合饮食干预可以有效改善GDM孕妇的FPG、2 h-PG，降低孕妇胰岛素的用量，并改善新生儿的结局。因此，在运动方式的选择上，推荐但不限于轻中度的散步、中等强度的等长抗阻训练，避免剧烈的跑跳运动。在锻炼时长上，目前尚无明确的指导。现有研究中，对GDM孕妇的干预方式多采用饮食联合运动、改变生活方式，对GDM孕妇进行单独运动干预的研究较少。因此，本研究采用饮食联合运动干预方式，并未单独进行运动干预。对于孕前超重的GDM孕妇，饮食联合运动的干预方式必须建立在规范药物治疗的基础上，不规范的药物治疗可能会造成严重并发症，如酮症酸中毒。
3.2 配偶同步的饮食和运动干预对GDM孕妇的影响妊娠期间，孕妇由于机体和激素水平的变化以及对分娩恐惧等因素，会造成不同程度的焦虑和抑郁。GDM孕妇由于体内代谢紊乱，会导致焦虑和抑郁程度加剧，严重时可能导致不良妊娠事件的发生。本研究通过对配偶同步进行饮食和运动干预，鼓励夫妻双方共同参与饮食和运动干预，不仅能够让孕妇及其配偶在妊娠期间明确自身角色的责任，还能使配偶在干预期间为孕妇提供更好的健康管理。吴赛赛等[19]的研究结果显示，配偶参与到GDM的治疗过程中，在饮食管理上双方做到互相监督，在改善GDM孕妇血糖的基础上，也能稳定配偶BMI的明显变化。在运动中，配偶可以为孕妇提供积极的支持和鼓励，同时提供有效保护，增进夫妻双方感情。现有的研究中，饮食和运动干预的焦点均集中在GDM孕妇，常忽视配偶对孕妇健康状态、情绪状态等方面的影响。配偶的心理状态会对孕妇产生不同程度的影响，杨龙腾等[20]的研究显示，配偶的心理弹性程度与孕妇的抑郁及焦虑状态呈负相关关系，配偶在妊娠期间给予孕妇积极的心理疏导可以对孕妇产生积极的影响。而同步的干预方式也能够提高配偶自身的责任感，让配偶能够更顺利地完成角色转换，并为孕妇带来更加积极的影响。
综上所述，本研究结果表明，对孕前超重合并GDM的孕妇，在规范的药物治疗、积极的饮食联合运动干预的基础上，配偶共同参与饮食和运动干预，可以显著改善GDM孕妇的孕期血糖水平，降低产妇和新生儿并发症发生率，显著改善孕妇焦虑和抑郁状态。配偶同步的饮食联合运动干预应在孕前超重合并GDM的孕妇中推广，并需要在未来的管理过程中进行更加细化的研究。
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