经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）具有创伤小、易操作、用时短、疗效确切等特点，临床上已大量用于胰胆管相关疾病的诊断和治疗^[1]。监测麻醉（monitoring anesthesia care，MAC）具有麻醉诱导快、苏醒快、患者舒适度高、手术周转快等优势，广泛应用于ERCP麻醉^[2-3]。ERCP镇静期间低氧血症的发生率为16.2%~39.2%，尤其是老年患者常有心肺并存疾病，严重影响手术操作和患者安全^[4]。即使在严密的监护下，呼吸抑制和低氧血症仍是ERCP手术麻醉最大的安全隐患。本研究通过比较2种不同的临床镇静镇痛方案，探讨老年患者ERCP术中个体化的最优麻醉策略，客观评价其安全性及可行性。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2021年1月至8月期间于我院择期MAC麻醉下行ERCP的老年患者98例，并随机分为丙泊酚-瑞芬太尼组（TRP组）和右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）-瑞芬太尼组（TRD组），每组49例。纳入标准：年龄≥65岁；ASAⅡ~Ⅲ级；体质量指数（body mass index，BMI） < 30 kg/m²。排除标准：严重心血管、呼吸、内分泌系统及精神疾病；药物酒精依赖史；肝肾功能严重障碍；困难气道、鼾症患者；6个月内接受其他临床试验者。本研究获得医院伦理委员会审查批准[伦审Y（2021）069号]，通过临床试验中心注册（ChiCTR2200058413）。所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 术前准备

入室后建立外周静脉通路，行桡动脉穿刺置管，监测有平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心电图（electrocardiogram，ECG）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、脉博氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）；采动脉血行血气分析。麻醉诱导前鼻导管预吸氧5 L/min，持续3 min。

1.3 麻醉方案

TRP组：麻醉诱导，丙泊酚血浆药物浓度初始靶浓度设定为2~3 μg/mL；瑞芬太尼血浆药物浓度初始靶浓度设定为0.4~0.6 ng/mL。待睫毛反射消失，镇静水平MOAA/S评分 < 3分、BIS≤70时，置入十二指肠镜。麻醉维持，丙泊酚血浆药物浓度维持3~4 μg/mL；瑞芬太尼血浆药物浓度维持1 ng/mL。术中根据MOAA/S评分、BIS值、呼吸抑制情况和疼痛反应及时调整目标靶浓度。丙泊酚依次递减/增0.1 μg/mL，瑞芬太尼递减/增0.1 ng/mL。退镜时，停止靶控输注丙泊酚；留置鼻胆管结束时，停止靶控输注瑞芬太尼。

TRD组：麻醉诱导持续静脉输注Dex负荷量1 μg/kg，泵注10 min，瑞芬太尼血浆药物浓度初始靶浓度设定为0.4~0.6 ng/mL。待睫毛反射消失，镇静水平MOAA/S评分 < 3分、BIS≤70时，置入十二指肠境。麻醉维持，持续静脉输注Dex 0.4~0.8 μg·kg^-1·h^-1，瑞芬太尼血浆药物浓度维持1 ng/mL。术中根据MOAA/S评分、BIS值、呼吸抑制情况和疼痛反应及时调整目标靶浓度，Dex依次递减/增0.1 μg·kg^-1·h^-1，瑞芬太尼递减/增0.1 ng/mL。退镜时，停止输注Dex；留置鼻胆管结束时，停止靶控输注瑞芬太尼。

如术中麻醉深度不能满足手术要求，或患者出现体动、呛咳，追加丙泊酚0.5 mg/kg。出现亚临床低氧血症（SpO₂ < 95%）时，可密切观察；当出现低氧血症（SpO₂为75%~89%且 < 60 s）时，将鼻导管氧流量从5 L/min提高至8 L/min，同时抬下颌开放气道；当出现严重低氧血症（SpO₂ < 75%或SpO₂ < 90%且 > 60 s），则应立即采用面罩正压通气，必要时嘱内镜医生退镜，行气管内插管。

1.4 观察指标

记录2组患者在麻醉诱导前（T₀）、诱导后即刻（T₁）、进镜（T₂）、十二指肠乳头插管（T₃）、退镜（T₄）、术后苏醒（T₅）等不同时点的MAP、HR、SpO₂、RR、BIS值及瑞芬太尼靶控输注浓度，低氧血症发生程度（亚临床低氧血症、轻度低氧血症、重度低氧血症）及次数。于不同时点（包括T₀、诱导后每隔15 min、T₅），采集动脉血行血气分析，记录动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO₂）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）数值。记录2组患者手术时间、麻醉苏醒时间（停止输注瑞芬太尼至意识恢复）、麻醉恢复时间（意识恢复至离开手术室）、Aldrete出室评分和术后60 min视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。记录2组患者术中体动、呛咳发生情况及术后咽部不适、恶心呕吐等不良反应。记录麻醉医生、内镜医生及患者的满意度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，组间差异比较采用t检验。计数资料采用百分数（%）表示，组间差异比较采用χ²检验。组间等级资料差异比较采用Mann Whitney U检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者一般情况比较

2组患者性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表 1。

2.2 2组患者不同时点MAP、HR比较

与TRP组相比，TRD组患者在T₁、T₃时点MAP显著增高，HR在T₁、T₂、T₃、T₄时点则显著降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表 2。

2.3 2组患者各时点SpO₂、RR、BIS值比较

与TRP组相比，TRD组患者在T₂、T₃、T₄时点RR显著增高，在T₂、T₃、T₄、T₅时点BIS值显著升高，在T₁、T₂、T₃、T₄时点SpO₂显著增高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表 3。

2.4 2组患者低氧血症情况比较

与TRP组相比，TRD组患者低氧血症发生率明显降低，抬下颌次数明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组患者术中均未发生严重低氧血症，无改气管插管患者。见表 4。

2.5 2组患者不同时点动脉血气PaO₂、PaCO₂的变化

2组患者在T₀、诱导后15 min和30 min及T₅时点PaO₂、PaCO₂比较，差异无统计学意义（P < 0.05），见表 5。

2.6 2组患者不同时点靶控输注瑞芬太尼的浓度比较

2组各时点瑞芬太尼的靶控输注浓度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表 6。

2.7 2组患者苏醒时间、手术时间、麻醉恢复时间比较

2组患者的苏醒时间、手术时间、麻醉恢复时间比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表 7。

2.8 2组患者离室Aldrete评分和术后VAS评分比较

与TRP组相比，TRD组患者离室Aldrete评分显著增高，而术后60 min VAS评分明显降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05），见表 8。

2.9 2组患者不良反应情况比较

2组患者术中体动、恶心呕吐、咽部不适、呛咳反应等不良发应发生情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表 9。

2.10 2组患者、医师满意度比较

与TRP组相比，TRD组患者满意度、麻醉医师满意度、内镜医师满意度明显增高，差异均有统计学意义（均P < 0.05），见表 10。

3 讨论

目前ERCP手术常用的麻醉方法为气管插管全身麻醉和MAC。KIM等^[5]研究发现，不同麻醉方法对ERCP患者结局的影响不同。与MAC镇静麻醉患者相比，插管全身麻醉ERCP患者心血管事件、术后肺炎、急性肾损伤等发生率高，住院时间增加。而MAC麻醉则呼吸系统相关不良事件发生率较高，其主要危险因素是低氧血症。因此，预防低氧血症成为ERCP术中MAC麻醉的管理重点。高龄是发生低氧血症的独立危险因素。文献^[6]报道，MAC麻醉不需气管插管，麻醉诱导后易出现呼吸道梗阻，侧俯卧位、手术时间长，均可影响患者呼吸频率及幅度；此外，内镜医生与麻醉医生共用气道等因素增加了气道管理困难。为预防低氧血症，保证气道安全，临床上选择麻醉药物首先要考虑起效迅速、对呼吸影响小、血流动力学稳定的药物，以维持老年患者围手术期呼吸及循环平稳。

精准麻醉方案可提高老年患者ERCP手术的安全性。ERCP手术常用麻醉药物为镇痛药复合镇静药^[7]。丙泊酚与阿片类药物合用时，低剂量丙泊酚可引起患者呼吸频率减慢和潮气量降低，甚至可引起呼吸暂停^[8]。本研究采用静脉输注Dex联合靶控输注瑞芬太尼，并在BIS引导下个体化给药，不抑制呼吸频率，降低了ERCP术中低氧血症的发生率，减少了术中抬下颌和辅助呼吸的次数，术中可维持较高的SpO₂，BIS监测苏醒迅速。有研究^[9]显示，Dex复合靶控输注瑞芬太尼不易引起呼吸抑制，应用于老年患者麻醉具有更高的安全性及可行性，与本研究结果一致。

Dex最常见的不良反应是低血压、心动过缓。Dex对血流动力学的影响主要受剂量及给药速度的影响，表现为血压的双相性变化及心率减慢^[10-11]。有文献^[12-13]报道，Dex引起心动过缓的发生率为14%~16%，近年也有使用推荐剂量的Dex发生心搏骤停的报道，给麻醉及手术带来风险。Dex对心率的影响属于剂量依赖性心率减慢，交感张力下降，迷走神经张力升高^[14]。本研究中，TRD组患者随着Dex输注剂量的增加，心率进行性减慢，但未观察到因心率减慢而发生不良事件。有研究^[15]认为，Dex连续输注速率 < 0.7 mg·kg^-1·h^-1时可避免明显的血压降低和心动过缓。丙泊酚有外周血管扩张作用，诱导后可致动脉压一过性下降，尤其老年、女性患者易发生持续性低血压^[16]。本研究结果显示，TRD组在诱导后即刻（T₁）较TRP组无明显血压下降，整个围手术期血流动力学更稳定。推测更适用于ERCP的危重患者，尤其在感染性休克患者中优势更加明显。Dex的镇静作用属于自然非动眼睡眠，易于唤醒，麻醉偏浅^[17]。本研究中，TRD组麻醉偏浅，术中BIS值偏高。TRD组患者术后60 min VAS评分、离室Aldrete评分均较TRD组患者高，患者苏醒迅速，手术舒适度高。

综上所述，BIS监测下静脉输注Dex联合靶控输注瑞芬太尼可为老年ERCP手术患者提供安全有效的麻醉方案，获得较为理想的镇痛镇静效果，降低低氧血症发生率，且不影响患者的苏醒，提高了患者的舒适度、满意度，为ERCP手术的成功和患者的安全提供了保障。