自身免疫性肝病（autoimmune liver disease，AILD）是体内免疫功能紊乱引起的特殊类型的慢性肝病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholan-gitis，PSC）以及以多个AILD特征共存的重叠综合征（overlap syndrome，OS）^[1]。AILD病程较长，呈进行性发展，最终发展为肝硬化。因此，早期诊断和监测肝硬化至关重要。目前，肝活检是肝纤维化分期的金标准^[2]，应用METAVIR^[3]评分系统将肝纤维化分为0~4期，包括F≥2（显著纤维化）、F≥3（进展期纤维化）和F4期（肝硬化）。由于肝活检为有创性操作，一些极具前景的非侵入性检查手段有更大的潜在应用价值。既往研究^[4]表明超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）在慢性病毒性肝病的纤维化分期中具有较好的诊断效能，但国内应用UE评价AILD纤维化分期方面研究仍较少，本研究旨在归纳总结UE诊断及评估AILD的现状，为AILD的纤维化分期提供参考依据。

1 UE的原理及分类

UE是一种新型超声诊断技术，利用生物组织的弹性信息协助疾病的诊断^[5]。组织的弹性依赖于其分子和微观结构，UE技术提供了组织硬度的图像，即病变的组织特征信息。当对组织内部或外部施加一个激励后，组织在外力作用下会发生位移、形态等改变，不同组织间弹性系数不同，其受外力压迫后发生形变程度不同，弹性模量大的较硬组织产生形变较小，弹性模量小的较软组织产生形变较大^[6]，结合数字信号处理或数字图像处理的技术转化为实时彩色图像，从而为诊断者提供组织的弹性信息。

现今临床上常用的UE技术包括瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）、声辐射脉冲弹性成像技术（acoustic radiation force impulse，ARFI）和实时剪切波弹性成像技术（shear-wave elastography，SWE）^[7]。

1.1 TE

TE利用探头发出固定低频率的脉冲激励，使生物组织产生位移和剪切波，再利用超快速成像系统采集射频数据，应用互相关方法估计组织位移，从而得到剪切波在组织内的传播速度^[8]。FibroScan弹性成像仪利用该原理，由探头振动器对感兴趣区发出剪切波，造成组织位移，收集反射回的超声波进行估算，得到剪切波传播速度，进而得到组织的弹性模量，以评估组织硬度。肝组织越硬，剪切波的传播速度越快，对应弹性值越大^[9]。

1.2 ARFI

ARFI通过超声对组织施加局部辐射压力，组织在局部压力的作用下发生应变，追踪组织运动轨迹及产生的剪切波，获得剪切波的传播速度，计算感兴趣区的弹性模量，从而评估组织硬度^[10]。剪切波速（shear wave velocity，SWV）与肝脏硬度呈正比，即SWV越大，肝脏质地越硬。

1.3 SWE

SWE通过超声声束产生声辐射力，发射声波辐射脉冲，使组织粒子高效振动产生剪切波，应用超高速成像技术获取并进行定量分析，由计算公式得到杨氏模量E，E值越大，剪切波传播速度越快，组织的硬度越大^[11]。同时，通过彩色编码技术实时显示叠加于二维灰阶图上的弹性图像。

2 UE在AILD诊断中的应用 2.1 TE的应用

TE是最早用于临床的UE技术，已用于多种病因所致慢性肝病的纤维化评估^[12-19]，如慢性病毒性肝病、非酒精性脂肪性肝病等，并且具有较好的诊断效能。由于其无创、简便、快速等特点，已被《中国慢性乙型肝炎防治指南》 ^[20]推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。TE在AILD纤维化分期中也有重要应用。WU等^[21]共纳入70例活检证实的AIH-PBC OS患者，发现AIH-PBC OS患者的肝弹性测值（liver stiffness measurement，LSM）高于健康对照组（P < 0.01）。LSM与纤维化程度显著相关（r = 0.756，P < 0.01），LSM随着纤维化阶段的增加而逐渐增加。研究^[21]显示TE诊断F≥2、F≥3和F4期肝纤维化的最佳截断值分别为6.55 kPa、10.50 kPa和14.45 kPa，其中诊断F4期肝纤维化具有最高的灵敏度和特异度。表明TE是一种可靠准确的可应用于AIH-PBC OS患者肝纤维化的无创评估方法，且TE在检测严重纤维化方面明显优于血清学指标。

MAHMUD等^[22]对53例接受TE评估和肝活检的AIH患者进行了回顾性队列研究，发现LSM增加与纤维化程度增加有关（P = 0.04），提示TE测值与活检组织学纤维化分期之间存在显著相关性，但体质量指数增加患者TE的可靠性也可能降低。因此，在评估肥胖患者时应考虑进一步血清学检测以及活检评估。

2.2 ARFI的应用

既往研究^[23]表明，ARFI评估慢性病毒性肝炎患者纤维化分期的诊断效能与FibroScan相似。最近的一项Meta分析^[24]表明，ARFI在非病毒性肝病的纤维化分期方面，尤其在F≥3期和F4期有很好的诊断性能，ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）均 > 0.85。ARFI是较可靠的评估慢性肝病肝纤维化分期的技术^[25-26]，但目前ARFI应用于AILD纤维化分期方面的研究较少。GOERTZ等^[27]回顾性分析了85例AILD患者的肝脏ARFI，发现SWV分别与AIH-PBCOS患者和PSC患者的纤维化程度相关（r = 0.510，P < 0.001），且其随纤维化程度的增加而增加。ARFI与胆红素血清丙氨酸转移酶（alanine transaminase，ALT）水平相关，但与患者年龄、体质量指数和测量深度无关。ARFI用于检测肝硬化的灵敏度和特异度均较高。但在PBC的早期阶段，ARFI诊断效能欠佳。

2.3 SWE的应用

SWE是较新的弹性成像技术，近年来受到越来越多国内外学者的研究与关注，与TE相比，其具有适用范围广、取样范围大等优点，对操作者的经验要求并不高，已较广泛应用于乙型肝炎肝纤维化的研究^[28-30]中，并逐渐应用于AILD肝纤维化分期。LI等^[31]分析了51例AILD患者（包括20例AIH、24例PBC、4例PSC和3例OS），结果显示组织杨氏模量与纤维化分期和炎症评分呈正相关（r分别为0.386和0.338，P < 0.05），AUC为0.78，SWE诊断F≥2、F≥3和F4期的最佳截断值分别为9.15 kPa、12.35 kPa和16.49 kPa。提示SWE可能有助于AILD患者的肝纤维化分期。

另一项研究结果^[32]显示，从F0到F4期，LSM随着纤维化阶段的进展而增加，SWE诊断F≥2、F≥3和F4期纤维化的最佳截断值分别为9.07 kPa、9.97 kPa和10.48 kPa，灵敏度和特异度均较高。SWE在F≥2、F≥3和F4期纤维化中的AUC显著大于血清学指标（均P < 0.05），这与XING等^[33]在103例AIH患者的研究中得出的结论一致，肝硬度值与肝纤维化阶段显著相关（r = 0.71，P < 0.05），SWE诊断F≥2、F≥3和F4期纤维化的最佳截断值分别为10.0 kPa、15.8 kPa和19.3 kPa，且ALT水平是肝纤维化的独立危险因素。

3 UE质量的影响因素

UE质量及测值受多种因素影响^[34]。TE操作简单、使用方便; 不足之处在于缺少超声图像进行参照，难以有效避开肿块及血管，在肥胖和腹水患者中应用受限。ARFI评估肝纤维化时，可以避免解剖学障碍，如大血管等; 在弹性测量组织深度 > 6 cm时准确性明显下降; 肝脂肪变可能造成AFRI的衰减从而影响LSM。SWE检测范围相对较大，且感兴趣区域大小可调节，有较好的可重复性，经验丰富的医师可重复性好; 但超重患者可重复性降低。对于严重肥胖及脂肪肝患者的LSM在3种弹性成像检查中均不同受限，应依据具体情况进行评估。

ALT水平、严重肝脂肪变性以及酒精均为LSM影响因素。在乙型肝炎患者中，ALT升高使LSM增大，接受抗病毒治疗后ALT水平改善，LSM随之降低。严重肝脂肪变性患者，其LSM偏高而纤维化分级较低从而被高估。患者戒酒1周后再参与检测LSM下降，此时结果也更为准确。AIH患者的纤维化诊断界值相对于其他慢性肝病来说更高，这可能与肝脏活动性炎症有关。

4 总结与展望

随着检查技术及医学的不断发展，越来越多的AILD患者被检出。UE作为超声新技术已广泛应用于临床，拓展了常规超声的诊断范围，在传统二维图像上增加了多种量化测量信息，在临床和生化检测的基础上，通过测定肝脏硬度的弹性值，有助于帮助医生对AILD患者的肝纤维化分期和治疗效果做出预测与评估。与活检相比，UE是一项无创性检查，重复性较好，更易进行患者随访。然而，UE质量受多种因素影响，如患者体型及医师操作手法等; UE测量值也受血清学指标及炎症水平影响。且AILD患者仍总体较少，需进一步开展多中心大样本的研究来推断肝硬化的诊断界值。