SMARCA4缺陷型非小细胞肺癌(SMARCA4-deficient non-small cell lung cancer，SMARCA4-dNSCLC) 是一种罕见的肺部肿瘤，具有局部或远处转移较早、预后不良和放化疗效果不佳的特点，目前尚缺乏明确的治疗方案^[1]。SMARCA4缺失突变可见于7.0%的非小细胞肺癌中，约50%的肿瘤存在与吸烟相关的典型共突变基因，包括TP53、KRAS和STK11等^[2]。SMARCA4-dNSCLC的主要特征为SMARCA4基因缺失和未分化的横纹肌样表型。早期症状并不典型，可表现为呼吸困难、疼痛、咳嗽、咯血和上腔静脉综合征等；由于其高度的侵袭性，局部或远处转移较早，通常多以远处转移为首发症状^[3-4]。目前，国内外暂无有效的治疗方案，且对此类疾病报道较少，本文收集我院确诊的4例SMARCA4-dNSCLC患者的病例资料，复习相关文献，分析并讨论其临床表现、免疫组织化学、病理学、影像学特征、治疗和预后特点。

1 材料与方法 1.1 病例资料

通过电子病例系统收集整理本院2019年3月至2022年9月收治的4例SMARCA4-dNSCLC患者的临床资料，通过电话咨询获得随访信息。随访结束时间为2022年8月1日。生存时间为确诊日期到死亡日期或随访截止日期。本研究所有患者知情同意，并获得南华大学附属长沙中心医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 免疫组织化学法

EnVision试剂盒、抗体均购自于丹麦丹科股份有限公司，使用EnVision两步法。脱蜡、水化组织切片，预处理组织切片，蒸馏水漂洗，置于TBS中阻断内源性过氧化物酶，再次用蒸馏水漂洗，置于TBS 10 min，一抗孵育10~30 min，TBS漂洗10 min，EnVision^TM孵育10~30 min，然后再用TBS漂洗10 min，色源底物溶液孵育10 min，蒸馏水漂洗，复染、封片。

1.2.2 实时PCR

采用天根生化(北京) 有限公司的试剂盒，按照试剂盒说明书进行操作。切取4张5 μm厚石蜡包埋组织样品，置于1.5 mL离心管中，加入1.0 mL二甲苯脱蜡，1 mL无水乙醇，待乙醇充分挥发后，加入200 μL缓冲液GA和20 μL蛋白酶K混匀，于90 ℃孵育1 h。用RNase-Free吸附柱CR2提取基因DNA，并将其移至离心管中，-20 ℃保存。

2 结果 2.1 临床特征

4例患者均为男性，平均年龄59岁，均有多年吸烟史。2例患者出现胸闷、气促、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，1例患者以右肩部疼痛为首发症状，1例患者无症状，于体检时发现；肿瘤最大径范围为18~62 mm，平均34 mm。确诊时肿瘤分期为2例ⅢB期，2例ⅣB期(分别为脑、骨转移和左侧胸膜转移)。影像学检查结果显示，肿瘤原发部位右下、右上、左下、左上肺各1例；4例均表现为肺部肿块，2例边缘模糊，1例边缘欠规整，1例边缘清晰；4例均伴有斑片状、结节状高密度影，3例有胸腔积液形成，1例有胸膜增厚征象。确诊方法为1例经支气管镜黏膜活检，3例CT引导下经皮穿刺肺活检。病理类型为1例大细胞肺癌，3例腺癌。见表 1。

2.2 组织学特征(图 1)

2.2.1 病例1

胞质丰富，呈嗜酸性，部分胞质内可见黏液，细胞核中度异型性，核分裂象易见，可见肿瘤细胞围绕神经周围间隙侵犯。

2.2.2 病例2

胞质丰富，呈嗜酸性，部分胞质内可见黏液，可见核分裂象、病理性核分裂象以及坏死。

2.2.3 病例3

瘤细胞呈上皮样弥漫分布，失黏附，胞质丰富，呈嗜酸性，部分胞质内可见黏液，部分细胞核偏位，核仁明显。

2.2.4 病例4

瘤细胞呈上皮样，胞质丰富，呈嗜酸性，核仁明显。

2.3 免疫组织化学及病理学特点

3例SMARCA4表达缺失，3例CK7均阳性表达，提示肿瘤细胞向上皮细胞分化趋势；3例Ki-67指数均 > 30%，最高达80%，提示肿瘤细胞增殖活跃。4例P40、SALL4、NapsinA均表现阴性，P63阳性1例，阴性3例；TTF-1阳性1例，阴性2例，不详1例；Heppar-1阳性2例，不详2例；Vimentin阳性1例，阴性2例，不详1例。见表 2。

2.4 实时PCR

实时PCR检测结果显示，1例呈现KRAS基因点突变，c38G > ApG13D50.19%，1例TPS阳性(高表达，约为90%)，其余2例患者未行此项检测。

2.5 治疗及预后

病例1、2、4行系统治疗，病例3仅行对症支持治疗。截至随访终止日期，病例1出院后4个月内死亡；病例2带瘤生存8个月，卡氏功能状态(karnofsky performance status，KPS) 评分90分；病例3带瘤生存10月，KPS评分70分；病例4带瘤生存29月，KPS评分90分。见表 3。

3 讨论

SMARCA4-dNSCLC是一种高度恶性的肺部肿瘤，主要表现为SMARCA4基因缺陷和未分化横纹肌样表型，在组织学、免疫表型、病理学等方面具有独特的特征。SMARCA4-dNSCLC早期症状通常以压迫或浸润相关症状和体征的形式出现，如呼吸困难、疼痛、咳嗽、咯血和上腔静脉综合征，当肿瘤出现骨转移时也可表现出与转移相关的症状。此外，以胸膜为基础的肿块还可表现为复发性胸腔积液或脓胸^[3-5]。在病理学上，SMARCA4-dNSCLC细胞角蛋白表达可变，并且大部分可见腺体，少数表现为鳞状细胞的特点^[6]。在基因组学方面，SMARCA4-dNSCLC通常与STK11、KEAP1和KRAS发生共突变，少见EGFR、ROS1和ALK等常见驱动基因突变^[4]。美国DANA-FARBER癌症研究所发现^[7]，KRAS是SMARCA4-dNSCLC最常见的共突变基因，约占11%~35%，该类共突变患者预后差，相比SMARCA4/KRAS野生型患者，中位无进展生存期(median progression-free survival，mPFS) (4.1个月vs 1.4个月) 和中位总生存期(median overall survival，mOS)(15.1个月vs 3.0个月) 均缩短。在免疫组化上，SMARCA4-dNSCLC常表现为TTF-1阴性，CK7、Heppar-1阳性。SMARCA4-dNSCLC中罕见TTF-1阳性表达，TTF-1阳性的患者一般在组织病理学表现为高分化，光镜下表现为组织形态紧凑，核质比较高，然而，TTF-1阴性的患者表现为低分化，光镜下表现为组织形态疏松，胞质丰富，间质富含炎症细胞，并可见中性粒细胞浸润，与SMARCA4-dNSCLC TTF-1阴性的患者相比，TTF-1阳性预后更好^[8]。

在治疗及预后方面，SMARCA4-dNSCLC通常少伴有EGFR、ALK和ROS1等常见驱动基因突变，对PD-1等免疫抑制剂缺乏反应性，目前暂无特效的靶向药及免疫抑制剂。VELUT等^[9]认为可能是该类肿瘤免疫微环境中存在大量浸润FOXP3+ Treg和中性粒细胞导致了SMARCA4-dNSCLC对免疫抑制剂不敏感。但是也有文献^[10]报道PD-1抑制剂(纳武鲁单抗) 成功治疗SMARCA4-dNSCLC伴高肿瘤突变负荷的病例。产生这种不同的原因可能是样本量有限、治疗方案不同和发生共突变，如STK11/KEAP1，KEAP1、PBRM1、SMARCA4和STK11被认为可能与免疫治疗的疗效降低有关^[11]。此外，研究^[12]发现，SMARCA4突变会导致肿瘤细胞对顺铂的敏感性增强。然而，在SMARCA4缺陷型小细胞肺癌患者中，铂类药物的治疗效果不理想^[13-14]。DAGOGO-JACK等^[15]发现在KRAS共突变的SMARCA4-dNSCLC患者中，与接受非培美曲塞的铂类双联疗法(57/138) 的相比，铂类+培美曲塞治疗(81/138) 的客观缓解率(objective response rate，ORR) 显著降低(30.9% vs 47.4%)，疾病控制率(disease control rate，DCR) (51.8% vs 71.9%)，mPFS (4.1个月vs 7.1个月) 和mOS均明显缩短(OS 9.7个月vs 26.9个月)。在本研究中，病例1检测到KRAS和SMARCA4共突变，并且在治疗上使用了铂类+培美曲塞联合治疗的方案，疾病在4个月内快速进展最终死亡，铂类+培美曲塞联合治疗方案并不能使患者受益，这与上述研究结果一致，可能提示在KRAS共突变的SMARCA4-dNSCLC患者中，铂类+培美曲塞加速了疾病的进展。此外，使用铂类+依托泊苷联合治疗方案的病例4中，肿瘤出现复发，KPS评分为90分，低于铂类+培美曲塞联合治疗的患者，这提示在单纯性SMARCA4-dNSCLC铂类+培美曲塞似乎更优于铂类+依托泊苷的治疗方案。但是，由于目前对于不同共突变类型的SMARCA4-dNSCLC化疗方案的疗效缺乏临床报道，以上结论还需要大量的循证医学证据来证实。