完美对称的乳房是女性的重要美学标志，而乳头乳晕复合体是乳房的主要标志。肥大的乳头不仅影响女性生理上的美感，同时也会造成女性心理上的负担。乳头肥大通常可分为先天性乳头肥大和后天性乳头肥大，后天性乳头肥大可能与妊娠、哺乳或反复物理刺激因素有关。正常中国女性乳头直径为8~12 mm，高度为8~10 mm。我科总结以往的临床经验，习惯上将乳头肥大分为3种类型：Ⅰ型，单纯乳头直径 > 12 mm；Ⅱ型，单纯乳头高度 > 10 mm；Ⅲ型，乳头直径和高度均大于正常值。通常外科手术是治疗乳头肥大最有效的方法。我科采用改良三叶瓣法乳头缩小整形术治疗18例乳头肥大畸形的患者，术后乳头美学效果良好，保留乳头感觉功能，无明显瘢痕和水肿等并发症，患者满意度良好。

1 材料与方法 1.1 临床资料

2018年1月至2023年1月我科收治了26例乳头肥大女性患者。纳入标准：(1) 符合Ⅲ型乳头肥大，即乳头直径 > 12 mm且高度 > 10 mm；(2) 患者手术欲望强烈，且无哺乳需求；(3) 手术局部无肿瘤和炎症感染；(4) 无全身感染和内科基础疾病。最后纳入18例患者，均为双侧乳头肥大的女性，年龄28~45岁，乳头直径12~24 mm，高度12~22 mm。

1.2 手术方法

所有患者在局部麻醉下行改良三叶瓣法乳头缩小整形术。

1.2.1 术前设计

设计改良的三叶皮瓣(图 1)。设计新的乳头直径为10 mm，以乳头根部12点方向皮瓣为蒂部，宽度约8 mm，标记为a、b两点。设计新的乳头高度为8 mm，在乳头圆柱侧面标记为c、d两点。按照带蒂皮瓣的长宽比为1.5∶1，设计侧翼皮瓣长度为12 mm，向两侧延伸，分别标记为e、f、g、h。再将c、d两点连线中点做垂线，大约在其8 mm处标记为i，以弧线连接c、i、d三点。乳头根部6点方向的f、h两点向乳晕处延伸，做一枚三角形切口。

1.2.2 手术操作

患者取平卧位，术区消毒后使用亚甲蓝和量尺设计划线。使用1%利多卡因+1/40万肾上腺素局部浸润麻醉。按照图 1A、1B所示，切开实线部分，保护a、b两点皮瓣蒂部不受损伤，保留一定的皮肤厚度。使用刀片和剪刀去除多余的乳头组织，双极电凝充分止血后，5-0可吸收线皮下对位缝合(f、h缝合，e、g缝合，i与f、h缝合)，最后用6-0普理灵线间断缝合皮肤。术区凡士林纱布和无菌辅料覆盖，避免乳头受压。术后2~3 d换药1次，10~12 d拆线。

2 结果 2.1 治疗效果

术后所有患者乳头直径和高度均接近正常值，双侧乳头对称性良好，无缺血坏死、感染等并发症。术后乳头感觉功能正常，切口愈合后无明显瘢痕。对18例患者进行6个月~2年的门诊随访，患者乳头感觉和勃起功能均正常，无乳头水肿，瘢痕均不明显。半年后新的乳头有近20%的体积丢失，属于正常范围。随访时调查患者满意度，满意度(%) = (非常满意人数+比较满意人数) /总人数，患者术后满意度为94.4%，对治疗效果均较为满意。

2.2 典型病例

患者，女，34岁，双侧乳头肥大8年。术前测量乳头直径约24 mm，高度约22 mm。乳头顶部圆隆膨大，乳头根部组织松软，整个乳头表现为冗长下垂，呈蘑菇型。按照目前主流的乳头缩小整形方案设计，效果均不理想。考虑患者自诉今后无哺乳需求，决定行改良三叶瓣法乳头缩小整形术。术后双侧乳头直径为10 mm，高度为8 mm (图 2)。术后门诊随访1年，乳头较术后有轻度缩小，乳头对称性良好，感觉功能正常，无明显瘢痕，患者对手术效果非常满意。

3 讨论

乳头乳晕复合体是乳房的主要标志，乳头是乳房的最高点。因此，在进行任何乳房手术时，需要充分重视乳头的位置及其功能的保护。乳头的感觉神经主要是由第四肋间神经外侧分支支配。第四肋间神经外侧皮分支主要分成2支，一支走行表浅到腺体，另一支经过乳腺后间隙。乳头的血液供应相当丰富，乳房动脉肋间穿支、胸外侧动脉穿支等构成乳头真皮下血管网^[1]。

乳头肥大通常在青春期后开始出现，与妊娠、哺乳或长期的物理刺激有关。正常中国女性乳头直径为8~12 mm，高度为8~10 mm，乳头直径或高度大于正常值可认为是乳头肥大^[2]。乳头肥大多见于女性，男性也偶有发生，可能与激素水平或反复物理刺激有关。肥大的乳头影响女性生理的美感，也带给女性心理的困扰，外科手术是治疗乳头肥大最有效的方法。

目前，文献报道的乳头缩小整形方法已有20多种。TRØSTRUP等^[3]总结了1974年至2017年报道的30篇文献，将乳头缩小整形术分为5种方法：(1) 环形切除法，1975年REGNAULT等^[4]报道了这种手术方法，该方法是通过环形切除乳头侧方一圈皮肤，保留乳头顶部，从而降低乳头高度；其优点是手术操作简单，保留了乳头正常感觉，但是术后可能出现明显的环形瘢痕，会影响哺乳功能，且乳头直径没有改变。(2) 直接切断法，KIM等^[5]采用直接切断乳头高度法缩小乳头，断端的导管上皮逐渐愈合后形成新的乳头顶部，该方法也是未改变乳头直径，且影响哺乳功能。(3) 楔形切除法，是应用最多的方法，可再细分为单侧楔形切除和对偶楔形切除。单侧楔形切除法只能缩小乳头直径，因此MIRÓ等^[6]在楔形切除的基础上加上乳头底部环切，来降低乳头高度。该方法手术操作复杂，可能影响哺乳功能，但是效果好。肖明等^[7]使用对偶楔形切除联合乳头底部环切治疗男性乳头肥大，取得了良好的效果。单侧楔形切除往往会导致乳头偏斜，美学效果差。(4) 皮瓣法：BASILE等^[8]报道采用一种皮瓣技术进行乳头缩小术，该方法是制作3个对称的三角形皮瓣，术后保留了乳头的感觉功能，但是乳头中心部分被切除，哺乳功能可能并未保留。LEE等^[9]报道的几何皮瓣乳头缩小术与上述方法类似，取得良好的效果。SAKURAI等^[10]在女性变男性的变性手术中，提出了“Eryngii”乳头缩小技术，该方法在乳晕内设计2个三角形皮瓣，保留乳头顶部的皮肤，术后乳头感觉功能正常，对称性良好，患者满意度高。MU等^[11]在男性乳头肥大手术中使用了圆形翻盖皮瓣，取得了良好的疗效。SIM等^[12]提出的Chullo-Hat皮瓣技术，用于治疗乳头肥大男性和无哺乳需求的乳头肥大女性，取得了良好的效果。YU等^[13]报道的风车皮瓣法仅缩小乳头直径，并未降低乳头高度，且术后瘢痕明显，尤其是在乳晕色素较深的患者中。ECONOMIDES等^[14]提出了4-flap“jester’s hat”技术，术后乳头瘢痕不明显，乳头外形更接近自然。曾颖等^[2]提出保留乳头顶部环形皮肤缩小乳头直径，侧壁制作三块菱形皮瓣降低乳头高度，术后乳头感觉和勃起功能正常，适用于男性和女性乳头肥大的治疗。张倩倩等^[15]提出楔形切除联合翼形皮瓣法矫正乳头肥大畸形，术后患者对乳头外形和感觉功能均较为满意，也取得了良好的效果。皮瓣法的优点是同时缩小乳头高度和直径，保留乳头感觉功能，但是手术操作复杂，且有些方法会影响哺乳功能。(5) 移植法，1979年VECCHIONE等^[16]报道了一种新的乳头缩小方法，首先是直接截断乳头高度，接着在乳头顶部取一块薄的游离皮片覆盖在新的乳头顶部。此法手术操作简单，但是仅降低了乳头高度。

本研究采用了改良三叶瓣法乳头缩小整形术，对Ⅲ型乳头肥大的患者具有良好的疗效，特别是乳头冗长呈蘑菇型、乳头根部支撑性差的患者。由于这种手术方法未保留乳头的乳腺导管，会影响哺乳功能，所以适用于无哺乳需求的女性或乳头肥大的男性。对于单纯乳头直径增大或者单纯乳头高度增大的患者，可根据实际情况选择适合的乳头缩小整形手术方法。改良三叶瓣皮瓣蒂部在乳头的12点方向，瘢痕在6点方向及乳头根部，较为隐蔽，术后瘢痕不明显。由于保留正常的乳头皮肤，术后乳头感觉功能均正常。长期随访结果显示，患者双侧乳头对称性、美学效果良好，患者满意度高。目前，关于改良三叶瓣法乳头缩小整形术的文献报道较少，该方法值得在临床上推广应用。