胸痛是急诊常见的急危重症，是许多致死性疾病的症状之一，快速识别胸痛的病因尤为重要。急性主动脉夹层作为致命性胸痛病因之一，若不及时诊治则可能危及生命。本文报道了1例不典型的主动脉夹层，分析超声心动图在非缺血性心脏病源性急性胸痛的病因诊断中的重要作用，总结颈心一体化超声检测在主动脉夹层诊断与鉴别诊断中的应用价值。

1 临床资料

患者，女，45岁，以“胸背部疼痛24 h”为主诉急诊入院。既往：高血压病史4年，血压最高达190/110 mmHg。查体：体温36.5 ℃，心率72次/min，血压95/43 mmHg，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查：超敏肌钙蛋白T (high-sensitivity troponin T，hs-TNT) 0.01 ng/mL；N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP) 35.32 pg/mL；D-二聚体11.01 μg/mL。心电图显示：左心室高电压。经胸超声心动图显示左心室心肌轻度肥厚(12 mm)，主动脉窦部内径增宽(42 mm)，主动脉瓣未探及确切反流信号，主动脉窦部后壁似可见剥脱内膜回声(图 1A)。升主动脉近中段后侧壁弥漫弱回声(图 1B)，厚约0.8 cm。胸骨上窝切面主动脉瓣弓长轴切面未见确切弱回声及剥脱内膜。进一步探查双侧颈动脉显示，双侧颈总动脉内可见剥脱内膜回声(图 2A)，将动脉血管分为真、假2个腔。彩色多普勒显示，真腔内为明亮红色血流，假腔内为暗淡蓝色血流(图 2B)。超声提示：主动脉夹层(Stanford A型)，累及双侧颈动脉。行胸腹血管计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA) 检查显示，升主动脉、主动脉弓部、胸主动脉及腹主动脉周围低密度影环绕，头臂干及双侧颈动脉管壁增厚(图 3)。CTA诊断：主动脉夹层(Stanford A型)，累及头壁干及双侧颈总动脉。

2 讨论

胸痛是急诊常见的急危重症^[1]。对于可疑致命性非缺血性心脏疾病的胸痛患者，推荐行经胸超声心动图检查。本病例突发撕裂性胸痛、血压降低、左心室高电压及正常范围hs-TNT，提示为非缺血性心脏病源性的急性胸痛。超声心动图检查排除肺栓塞、瓣膜病及心包疾病后，初步考虑急性主动脉综合征，可能为主动脉假腔内血栓形成或主动脉壁间血肿。经典的主动脉夹层和壁间血肿超声容易鉴别。本病例可能为主动脉夹层假腔内弥漫血栓形成，导致超声无法显示经典主动脉夹层超声征象，难以与壁间血肿鉴别。颈动脉超声检查为鉴别诊断提供了附加信息。

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后、腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变^[2]。按照Standford分型法分为A型和B型^[3]，DeBakey分型法又将Standford A型细分为累及主动脉全层的Ⅰ型和局限于升主动脉的Ⅱ型^[4]。Standford A型主动脉夹层患者若未及时治疗，24 h、48 h内死亡率分别约为20%、30% ^[5]。对主动脉夹层早期诊断和及早干预预后良好^[6-7]。经胸超声心动图对累及升主动脉的主动脉夹层灵敏度为77%~80%，特异度为93%~96% ^[8]。高达41%的StanfordA型主动脉夹层累及颈动脉，可引发头痛、Horner综合征，甚至缺血性脑卒中^[9]。主动脉夹层累及颈动脉者可行药物治疗，建议早期行血管内支架植入术^[10]。

综上所述，超声心动图在非缺血性心脏病源性急性胸痛的病因诊断中发挥重要作用。难以鉴别不典型主动脉夹层与主动脉壁间血肿时，可联合血管超声进行颈心一体化超声检测，从而为主动脉夹层诊断与鉴别诊断提供可靠依据。