眼眶与鼻窦结构毗邻, 当鼻腔或鼻窦发生感染时, 常常会通过相邻的骨壁或自然裂孔累及眼眶, 引起鼻源性眶并发症^[1], 若不及时干预, 可造成视力损害甚至失明^[2]。当眶骨膜下脓肿单纯药物治疗无改善时, 应同时行鼻内镜下鼻窦开放术及脓肿引流术^[3]。本研究通过回顾性分析11例急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿患者的临床资料, 总结该类患者的临床特点及治疗方案。

1 材料与方法 1.1 临床资料

选择中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科2019年2月至2022年12月收治的急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿病例。纳入标准: 存在眼睑水肿、突眼、眼球移位、眼球运动受限、视力下降等眼部症状；鼻窦CT及磁共振成像等影像学检查提示急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿。排除标准: 因鼻窦肿瘤、鼻窦或眼部外伤等因素导致眼部症状的患者。收集患者入院后的临床资料, 包括一般情况、现病史、既往史、血常规及C反应蛋白、脓液培养结果、鼻窦CT和治疗方案等。本研究获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准, 所有患者知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗

(1) 在脓液培养及药敏试验回报之前, 根据经验应用抗生素美罗培南, 并尽早根据脓液培养结果调整抗生素。若怀疑伴有厌氧菌感染, 同时应用硝基咪唑类抗生素；(2) 根据患者体质量及病情严重程度应用糖皮质激素, 甲泼尼龙0.5~1.0 mg/ (kg·d) ^[4], 适时调整剂量；(3) 应用生理性海盐水行鼻腔冲洗, 同时应用鼻用糖皮质激素和减充血剂；(4) 口服黏液促排剂(桉柠蒎胶囊及欧龙马) 促进分泌物排出。

1.2.2 相关科室会诊

眼科会诊并完善眼科专科检查, 感染科会诊并指导合理用药。

1.2.3 手术治疗

入院后按照治疗方案规范用药, 48 h内症状体征逐步改善者可继续保守治疗, 如病情持续进展, 或入院时出现视力障碍者即行手术治疗。根据鼻窦CT所示累及范围, 行鼻内镜下鼻窦开放术及脓肿切开引流术, 修正阻塞引流通道的结构, 如鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔偏曲矫正术, 腺样体肥大阻塞后鼻孔者行腺样体切除术。眶骨膜下脓肿切开时应注意保留眶骨膜, 若术中发现已进展为眶内脓肿, 则应同时切开眶骨膜。术中取脓液送检培养。所有患者术后鼻腔内填塞可吸收止血材料, 于2~3 d后清理。

2 结果 2.1 一般情况

本研究共纳入11例患者, 男7例, 女4例；年龄34 (6~61) 岁；成人10例, 儿童1例。发病时间集中于春秋季, 其中, 1月2例, 2月2例, 3月2例, 7月2例, 9月2例, 10月1例。所有患者均为单眼发病, 其中左眼7例(63.6%), 右眼4例(36.4%)。眼部症状中, 眼球突出8例(72.7%), 眼球活动受限5例(45.5%), 视力下降4例(36.4%)。既往糖尿病史3例, 骨髓异常增生综合征(myelodysplastic syndrome, MDS) 1例, 近期有同侧牙源性感染病史3例。见表 1。

2.2 辅助检查结果

实验室检查结果提示, 11例患者入院时C反应蛋白均升高。7例患者白细胞计数升高(9.65×109/L~16.91×109/L), 以中性粒细胞升高为主(0.775~0.930)；1例患者白细胞计数低于正常值；3例患者白细胞计数正常。脓液培养结果7例为阳性, 其中, 4例为表皮葡萄球菌, 2例为星座链球菌, 1例为咽峡炎链球菌。

影像学检查提示, 11例患者均形成眶骨膜下脓肿, 同侧呈鼻窦炎阻塞性征象, 窦口鼻道复合体阻塞。3例近期病变同侧牙源性感染病史患者的鼻窦CT显示同侧上颌窦内全部浑浊。

2.3 治疗效果

11例患者中, 2例患者经规范用药后症状明显改善, 继续保守治疗；4例视力下降患者确诊后, 入院24 h内全身麻醉下行手术治疗；5例患者用药后48 h内症状体征无明显改善, 行手术治疗。术式采用鼻内镜下鼻窦开放术及脓肿切开引流术, 其中3例患者同期行鼻中隔偏曲矫正术, 1例患儿术前CT提示腺样体完全阻塞并突入双侧后鼻孔, 术中同期行腺样体切除术。术后患者眼部症状均明显改善, 4例入院时视力下降患者出院时视力仍无变化, 7例入院时白细胞计数升高患者术后6~12 d指标恢复正常。随访3~6个月, 鼻腔鼻窦恢复良好, 未见复发。

3 讨论

鼻窦炎是眶内感染最常见的病因^[5], 除此之外, 牙源性疾病、过敏和肿瘤等也可引起鼻窦炎^[6]。本研究中, 3例患者近期有病变同侧的牙源性感染史, 考虑为感染上行致急性上颌窦炎, 进而出现眶并发症。已有研究^[7-8]证实, 劳累和高血糖状态是诱发感染的常见危险因素。本组患者中3例为糖尿病患者, 且其中2例很快出现了视力下降, 在规范用药并及时手术的条件下仍未恢复视力, 考虑也与糖尿病患者眼底微血管病变有关。研究^[9-11]显示, 男性较女性更易发病, 且病变多为单侧, 这与本组患者相符, 但具体机制不明。相较成人, 儿童更易发病^[10], 但本研究中仅有1例为10岁以下儿童, 考虑与样本量较少且为单中心研究有关。既往研究^[12]发现, 春季和秋季为该病的好发季节, 但尚无大样本多中心研究证实季节与眶并发症的发生率是否存在相关性。

急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿患者因感染可致血象发生相应改变。本研究中, 所有患者C反应蛋白均升高, 超过半数患者的白细胞计数升高, 以中性粒细胞为主, 提示细菌感染可能性大。随着抗生素应用的普及和基础疾病的差异, 患者的血象常常不典型, 本研究中1例患者既往罹患MDS, 白细胞计数减少。因此, 临床上诊断时还应结合临床表现及影像学检查结果。

急性鼻窦炎眶并发症分为眶周蜂窝织炎、眶内蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿、眶内脓肿、海绵窦血栓静脉炎^[13]。眶骨膜下脓肿挤压内直肌, 视网膜动脉受压产生血栓, 患者会出现眼球活动障碍、突眼及视力损害等症状。前组鼻窦引起的眼部症状以内眦为重, 上颌窦炎以下睑为重, 额窦炎以上睑为重, 当蝶窦炎累及视神经孔和眶上裂时, 还可出现眶周皮肤麻木、上睑下垂等眶尖综合征表现。

临床上诊断急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿常用的影像学检查包括鼻窦CT和磁共振成像。CT对于骨性结构及炎症范围显示更佳, 对鉴定眶并发症的分期更有优势^[14]。磁共振成像则可更好地显示神经及血管受累情况, 且更适用于判断是否累及颅内。

EPOS2020指南^[15]中提出, 发生眶骨膜下脓肿时, 若单纯药物治疗症状无改善, 应行手术治疗。药物治疗主要包括抗生素、糖皮质激素及鼻腔局部用药。研究^[16-17]显示, 该病的主要致病菌为葡萄球菌属及链球菌属, 葡萄球菌属约占73%。笔者的临床经验是脓液培养结果回报前首选美罗培南, 因其抗菌谱包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和厌氧菌, 且具有相对较长的抗生素后效应, 待药敏试验回报后, 再根据病情调整抗生素种类及剂量。

及早应用糖皮质激素对控制病情具有重大意义。手术患者如术中打开纸样板及眶筋膜, 术后组织肿胀将影响眼压及眼部循环, 此时糖皮质激素可迅速减轻炎症反应及局部肿胀情况。本研究选用了中效糖皮质激素, 因其有较强的抗炎作用, 且对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制较弱^[18], 即使对于糖尿病患者, 在调整胰岛素用量的情况下也可取得满意疗效。

鼻腔局部用药对于控制疾病进展也具有重要意义, 其目的为减轻黏膜肿胀, 促进鼻窦引流, 避免脓液继续向眶内扩散。本组患者入院即行上述治疗, 部分患者在鼻腔用药后病变侧鼻腔即流出大量脓液, 鼻腔通气改善。此外, 患者术后也应行鼻腔冲洗及用药, 以促进恢复和避免引流不畅形成新的脓肿。

急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿患者出现视力下降时, 应尽快考虑手术以挽救视力^[19]。本研究中, 就诊时即视力下降的患者入院24 h内行急诊手术, 其余患者若规范用药48 h症状无改善, 则行手术治疗。手术以解除引流通道阻塞、引流脓腔为目的。术中发现患者进展为眶内脓肿时, 还应考虑切开眶骨膜^[20]。对于保守药物治疗症状改善者, 可密切观察病情进展, 把握手术时机。本研究中, 2例患者虽CT证实已形成脓肿, 但脓腔较小, 且用药后局部症状明显缓解, 患者本人保守治疗意愿强烈, 遂继续保守治疗, 也获得了很好的疗效。儿童患者的手术时机目前存在较多争议。WONG等^[21]认为眶骨膜下脓肿不是儿童立即手术的绝对指征；美国儿童细菌性鼻窦炎诊断和临床管理指南中^[6]认为, 静脉滴注抗生素24~48 h无效时, 应立即手术脓肿引流。笔者认为应结合患儿的具体情况选择手术时机及手术方式。本研究中的患儿1个月内眶骨膜下脓肿反复发作, 除脓肿及窦口引流, 还应解除引流通道的梗阻, 遂同期行腺样体切除术。

综上所述, 对急性鼻窦炎并发眶骨膜下脓肿患者应做到及时诊断, 给予充分药物治疗的同时, 注意观察眼部症状, 把握手术时机。