口底多间隙感染是颌面部最严重、治疗最困难的感染之一^[1-2]。口底多间隙感染经常造成气道狭窄，从而导致呼吸困难即上呼吸道阻塞^[3]，严重者有窒息甚至死亡的危险^[4-5]。在治疗口底多间隙感染的原则中，首先就是做好呼吸道的管理^[1]。因此，本研究回顾性分析了口底多间隙感染伴呼吸困难患者的咽腔CT影像测量值，为口底多间隙感染的诊治提供参考。

1 材料与方法 1.1 研究对象和诊治过程

选取2014年7月至2019年12月间于中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科门诊和急诊就诊的口底多间隙感染患者32例。患者均在下级医院行抗生素治疗5~10 d后病情加重，在出现不同程度的呼吸困难后转至我院。32例患者中，男19例，年龄24~82岁，平均(50.05±15.06) 岁；女13例，年龄47~90岁，平均(67.53±9.86) 岁。

接诊后立即监测患者的生命体征。在保证安全的情况下，首先行颈部CT检查，完善相关血液检查，静脉滴注抗生素，给予补液支持。在CT影像提示下行颈部广泛脓肿切开引流术，进行细菌培养。根据CT影像、症状和体征评估呼吸困难程度，必要时行气管切开术^[6]。请相关科室(放射线科、耳鼻喉科、重症监护室等) 会诊、协助，至患者治愈出院。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员批准。

1.2 研究方法

1.2.1 扫描方法

采用荷兰Philips公司Brilliance ICT (256) 扫描获得CT图像。主要扫描参数：电压120 kV，电流360 mA，层厚3 mm。被检者在清醒状态下取仰卧位。扫描范围：颈部下界层面为锁骨、颈静脉切迹，颈部上界层面为上项线、枕外粗隆。由于患者伴有呼吸困难，医护人员需嘱患者在扫描过程中全身放松、呼吸平静，必要时配备氧气袋。

1.2.2 标志点、测量分区和固定测量平面

上呼吸道测量分区与李树华等^[7]的方法一致，分别以会厌尖、悬雍垂尖、硬腭后缘作为标志点，将上呼吸道的喉咽区、口咽区依次分为会厌后区、舌后区、悬雍垂后区、软腭后区4个分区。在4个分区内各取1个固定平面作为测量平面，即会厌游离缘以下3 mm的横断面为会厌后区固定测量平面，会厌游离缘上方9 mm的横断面作为舌后区固定测量平面，悬雍垂尖向上6 mm的横断面作为悬雍垂后区的固定测量平面，硬腭后缘下方6 mm的横断面作为软腭后区的测量平面(图 1)。

1.2.3 测量方法和指标

对选定的4个测量平面，利用CT机配备计算机Neusoft PACS/RIS影像诊断系统5.5的测量工具逐一进行测量。测量指标包括气道横断面面积、气道左右方向正中径(简称为左右径)、咽侧壁厚度、气道前后正中径(简称为前后径) 和咽后壁厚度^[7]，咽侧壁厚度取左右两侧咽侧壁厚度平均值。所有指标均测量2次，取平均值作为最终结果。

1.2.4 窒息发生前上呼吸道狭窄的危急值范围设定

日常诊疗中，患者的各项生化检验结果一般都设定危急值。当危急值出现时，检验科快速向医生通报，便于对患者进行及时、高效的救治。本研究对32例口底多间隙感染伴呼吸困难患者中14例行气管切开术患者的术前咽腔CT影像测量值进行分析，参考李树华等^[7]报道的沈阳地区正常成人咽腔CT影像测量值，分析、归纳、总结在窒息发生前上呼吸道狭窄的危急值范围。

1.3 统计学分析

采用Excel软件建立数据库文件，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计和分析。计量资料用x±s表示，采用t检验进行组间比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 CT影像常规分析与治疗结果

32例患者治疗前和气管切开前的颈部CT影像显示：会厌后区上呼吸道黏膜、蜂窝组织间隙均有不同程度的炎症肿胀，导致不同程度的呼吸困难；舌后区、悬雍垂后区肿胀严重(图 1)；咽侧壁组织炎性增厚并突入到上呼吸道内，导致此处呼吸道左右径变短；炎症肿胀的口底组织将舌根向后推移而挤压上呼吸道，或是炎症肿胀的咽后壁组织由后向前挤压上呼吸道，导致此处呼吸道前后径变短；最终显示上呼吸道横断面面积变小，即会厌后区上呼吸道狭窄。

经过积极的抗炎等对症治疗，在CT影像提示下，32例患者行颈部广泛脓肿切开引流术，其中14例患者行气管切开术。除4例患者因其他原因死亡外，28例患者均治愈出院。

2.2 相同测量平面上男性与女性患者上呼吸道测量指标的比较

对相同测量平面上19例男性患者与13例女性患者的上呼吸道各项测量指标进行比较(表 1)，除了软腭后区气道横断面面积、前后径、咽后壁厚度和其余3个分区气道前后径(共6项) 无统计学差异(P > 0.05) 外，其余各项指标(共14项) 均有统计学差异(P < 0.05)。

2.3 气管切开前患者上呼吸道横断面面积、左右径和上呼吸道狭窄的危急值范围

对32例患者中每例患者上呼吸道的4个测量平面、每个测量平面的5项测量指标(横断面面积、左右径、前后径、咽侧壁厚度、咽后壁厚度) 进行测量，最直观、简捷、能够显示上呼吸道狭窄程度的测量指标是横断面面积和左右径(表 1)。14例行气管切开术的患者中，6例成年男性患者在窒息发生前上呼吸道狭窄的危急值范围：会厌后区气道左右径≤19.9 mm，横断面面积≤202.4 mm²；8例成年女性患者在窒息发生前上呼吸道狭窄的危急值范围：会厌后区气道左右径≤15.8 mm，横断面面积≤156.9 mm² (图 2)。

3 讨论

上呼吸道是一段由鼻腔、鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔等组成的不规则肌性管腔结构，立体形态中大部分是类椭圆柱形，其余是不规则柱形，其周围被上下颌骨、梨骨、舌骨、甲状软骨、颈椎骨等骨性结构和肌肉、软腭、悬雍垂、舌体、咽腔壁软组织围绕^[8-9]。下颌骨与舌及舌骨间有多组肌群，其行走相互交错，在肌与肌之间、肌与骨之间是疏松结缔组织和淋巴结，使口底各间隙之间相通，下颌下间隙与咽旁间隙相通并达咽后间隙^[8-9]。

口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎，一般指双侧下颌下、舌下和颏下间隙同时受累，带来相应软组织充血、不同程度的水肿和渗出，易侵入咽旁、咽后间隙，口底部软组织肿胀会将舌体上抬、后推移位，使会厌部受压，直接引起上呼吸道变窄。如果不能及时、有效地解除气道狭窄，呼吸困难将继续加重，较长时间处于这种状态下会导致患者窒息，甚至死亡^[1-5]。因此，本研究认为早期发现气道阻塞位置，尽早评估气道阻塞程度，是抢救口底多间隙感染患者生命的关键所在。研究^[10]报道，在口腔颌面部间隙感染的诊断和治疗中，与超声检查相比，CT检查在对气道的判断方面更具优势，在紧急情况时优先推荐CT检查。本研究中，32例口底多间隙感染伴呼吸困难患者首选CT检查。

在治疗前或气管切开前，颈部CT检查是分析、评估病情现状和转归，挽救生命的措施之一。本研究的CT影像显示，患者会厌后区上呼吸道黏膜、蜂窝组织间隙均有不同程度的炎症肿胀，导致不同程度的呼吸困难，其中舌后区、悬雍垂后区的肿胀程度严重(图 1)，与文献[8]报道相符。本例患者会厌后区咽侧壁明显增厚，突入上呼吸道内，使此处呼吸道左右径变短，甚至出现呼吸道完全偏离到人体矢状中线的左侧或右侧；炎症肿胀的口底组织将舌根向后推移，或肿胀的咽后壁组织由后向前挤压，使此处呼吸道前后径变短，这些病理改变导致会厌后区的上呼吸道横断面面积受周围炎症软组织“包围”而变小，蜂窝组织炎症产物(如脓液、大小不等的气泡) 蓄积后，炎症继续向上方的舌后区、悬雍垂后区或软腭后区蔓延，受累组织出现各种炎症和肿胀的影像表现(图 1)。少数患者的会厌后区蜂窝组织炎症甚至向下方纵隔蔓延，造成了纵隔化脓性炎症影像，这也是本研究中4例患者(包括1例气管切开后患者和1例气管插管后患者) 死亡的主要原因。因此，必要时应将CT扫描范围扩至纵隔，以明确是否有纵隔感染和胸腔积液^[10]。这也进一步说明，口底多间隙感染伴呼吸困难患者的会厌后区软组织蜂窝织炎不仅最先出现，而且最严重和最危险，既能直接造成患者窒息，又能引起化脓性纵隔炎症。

李树华等^[7]报道了沈阳地区正常成年男性(115例) 和正常成年女性(110例) 上呼吸道的CT影像测量数据，成为中国北方正常成年男性和女性上呼吸道CT影像测量的科学量化数据库。李树华等^[11]还参照这一数据库中的数据，对睡眠呼吸暂停综合征的上呼吸道狭窄定位诊断进行了研究。本研究参照李树华等^[7]的方法，对口底多间隙感染伴不同程度呼吸困难患者上呼吸道的CT影像进行研究。结果显示，32例来自沈阳地区的口底多间隙感染患者的会厌后区横断面面积、左右径、咽侧壁厚度、咽后壁厚度，舌后区左右径、咽侧壁厚度、咽后壁厚度，悬雍垂后区咽侧壁厚度、左右径，均偏离了正常成人上呼吸道软组织结构的CT影像测量值范围。病理改变最重的是会厌后区狭窄气道的横断面面积：男性横断面面积平均值为270.05 mm² (李树华等^[7]研究中为417.28 mm²)，女性横断面面积平均值为147.27 mm² (李树华等^[7]研究中为332.46 mm²)。因此，临床上这些患者出现不同程度呼吸困难，甚至窒息的症状。

本研究对19例男性患者和13例女性患者在相同测量平面上的各项测量指标进行比较，结果显示，会厌后区、舌后区和悬雍垂后区气道横断面面积、左右径、咽侧壁厚度和咽后壁厚度，以及软腭后区气道左右径、咽侧壁厚度(共14项) 的差异有统计学意义(P < 0.05)，而软腭后区气道横断面面积、前后径、咽后壁厚度和其余3个分区气道前后径(共6项) 的差异无统计学意义(P > 0.05)。李树华等^[7]报道的沈阳地区正常成人上呼吸道CT影像测量数据结果显示，男性与女性比较，除软腭后区外，其余13项测量指标的差异有统计学意义。说明患有口底多间隙感染、具有相同症状的男性与女性比较，上呼吸道狭窄的主要指标存在显著差异。

颈部CT平扫影像能提示脓液部位和深度、产气杆菌产生气体的位置，为尽快打破和消除口底多间隙感染的广泛炎症反应对喉咽腔的“围攻”，指引颈部切开引流提供有力帮助。VALLÉE等^[5]的研究强调了团队(包括CT技师、诊断医师) 治疗口底多间隙感染过程的重要性。

本研究中患者气管切开时机的依据：(1) 颈部CT影像有上呼吸道会厌后区严重狭窄的表现；(2) 患者持续呼吸困难的临床症状、体征达到耳鼻喉科的气管切开指征^[6]。目前，尚未见关于达到气管切开指征的患者上呼吸道狭窄的CT影像量化数值或危急值的报道。因此，本研究在回顾性分析、测量32例患者上呼吸道的4个测量平面、每个平面5项测量指标的基础上，尝试着将14例行气管切开术的患者气管切开前最直观、简捷显示上呼吸道狭窄程度的左右径和横断面面积作为设定危急值的方向。通过分析和总结这2项测量指标，确定成年男性患者在窒息发生前上呼吸道狭窄的危急值范围为会厌后区气道左右径≤19.9 mm，横断面面积≤202.4 mm²。本研究的男性气道横断面面积上限值与之前研究^[7]报道的沈阳地区正常成年男性的相应下限值有重叠，故将男性患者会厌后区气道横断面面积的平均值设定为危急值。本研究确定成年女性患者在窒息发生前上呼吸道狭窄的危急值范围为会厌后区气道左右径≤15.8 mm，横断面面积≤156.9 mm²。

综上所述，口底多间隙感染伴呼吸困难患者中上呼吸道阻塞好发于会厌后区，会厌后区、舌后区和悬雍垂后区的主要CT影像测量值存在显著的性别差异。本研究对气管切开术指征进行精准化探索，具有临床参考价值。