卵巢畸胎瘤恶变是一种罕见的卵巢肿瘤，因其临床症状不典型，与卵巢成熟囊性畸胎瘤相似，在术前较难鉴别，且预后较差，应早期诊断和治疗。本文报道了1例卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌患者的诊治过程。

1 临床资料

患者，女，48岁，孕4产1。2020年4月30日于中国医科大学附属第一医院妇科门诊就诊，行经阴道超声检查，结果提示：子宫后方可见约13.1 cm×8.2 cm×10.4 cm囊性包块，囊腔内不清晰，可见范围约9.00 cm×7.21 cm×6.79 cm高回声，未见明显血流，囊腔内还可见短条状强回声，考虑为畸胎瘤。2020年5月6日于中国医科大学附属第一医院行全腹增强CT，结果提示：右侧附件区考虑为畸胎瘤；右侧输尿管扩张，可能是盆腔病变累及右侧输尿管所致。血清肿瘤标志物：糖类抗原125 (carbohydrate antigen 125，CA125) 57.01 U/mL (正常范围0~35 U/mL)，糖类抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA199) 178.80 U/mL (正常范围0~27 U/mL)，人附睾蛋白4 (human epididymis protein 4，HE4) 112.6 pmol/L (正常范围15.0~76.2 pmol/L)，糖类抗原153 (carbohydrate antigen 153，CA153)、癌胚抗原、甲胎蛋白正常。

2020年5月23日以“检查发现盆腔包块1个月”为主诉于中国医科大学附属第一医院妇科住院，进行进一步检查。妇科检查：子宫后方可触及超手拳大肿物，活动可，无压痛。考虑囊肿可能较大，为进一步明确其来源、良恶性倾向及与周围组织关系，进行全腹CT三维重建(图 1)，结果显示：盆腔可见12.1 cm×9.1 cm×9.6 cm包块，偏右侧，压迫子宫至盆腔左侧，压迫膀胱至盆腔右侧，右侧肾盂、输尿管积水；肿瘤与子宫、直肠、膀胱分界清；盆腔包块供血主要来源于右侧子宫动脉卵巢支，乏血流型；未见异常肿大的盆腹腔淋巴结和异常血管；提示右侧卵巢成熟畸胎瘤可能。初步诊断为右侧卵巢肿瘤，畸胎瘤可能性大。

2020年5月27日在全身麻醉下行达芬奇机器人辅助下腹腔镜探查术，术中见子宫体约9 cm×5 cm×6 cm，右侧卵巢可见囊实性肿物，包膜完整光滑，约12 cm×9 cm×9 cm，与右侧阔韧带后叶浸润黏连，右侧输尿管包绕其中，请泌尿外科协助切除右侧盆腔转移灶。左侧卵巢和双侧输卵管外观正常。切除右侧附件，装入标本袋后完整取出。剖视右侧卵巢肿物，内见油脂、毛发及头节。冰冻病理回报：(右侧卵巢肿物1) 成熟囊性畸胎瘤；(右侧卵巢肿物头节区2) 浸润性癌，部分鳞状细胞癌成分，待石蜡和免疫组织化学分类。结合患者年龄和病情，交代病情后，行机器人辅助下全子宫和双侧附件切除术、大网膜切除术、盆腔转移灶切除术。术后病理(图 2)：(右侧卵巢肿物1) 卵巢成熟囊性畸胎瘤；(右侧卵巢肿物2、右侧附件、盆腔病灶) 畸胎瘤恶变为高中分化鳞状细胞癌；(网膜、输卵管) 未见癌；(子宫内膜) 局部腺体增生活跃，伴子宫腺肌病；(左侧卵巢) 卵巢组织伴滤泡囊肿及黄体血肿。免疫组织化学结果：CK5/6 (+)，P63 (+)，P40 (+)，Ki-67 (80%+)，GATA-3 (-)，ER (-)。术后诊断：卵巢畸胎瘤恶变(鳞状细胞癌，高中分化) ⅢC期(右侧卵巢、盆腔)，子宫腺肌病。

术后补充全身静脉化疗6次，第1次为BEP方案(博莱霉素+依托泊苷+顺铂)，化疗后因患者耐受较差，后5次改为TC方案(紫杉醇+卡铂)。标准治疗完成后，嘱患者定期门诊随访。2020年12月5日患者于门诊随访，复查肿瘤标志物、经腹盆腔超声、全腹增强CT，结果均未见异常。

2 讨论

卵巢成熟囊性畸胎瘤是常见的卵巢良性生殖细胞肿瘤，其由内、中、外3个胚层分化的成熟组织组成，这些成熟组织可继发恶变，以外胚层的上皮成分恶变多见。其恶变率低，约为1%~3%，以浸润性鳞状细胞癌最为常见，其次为腺癌、肉瘤、黑色素瘤等^[1]。卵巢畸胎瘤恶变发病年龄多在45~60岁间。研究^[2]表明，当卵巢成熟囊性畸胎瘤直径 > 9.9 cm时，其癌变风险增加8倍。患者的年龄和肿瘤大小均是卵巢畸胎瘤恶变的危险因素。但国外曾有研究^[3]报道1例直径为5 cm的畸胎瘤发生恶变，所以也应警惕较小卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变的可能。

卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变机制尚不明确，因其好发于绝经前后妇女，有学者推断其可能与围绝经期激素水平紊乱有关^[4]。IWASA等^[5]认为肿瘤内染色体的畸形或突变导致恶变。也有学者基于高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV) 中的转化基因E6和E7可以使肿瘤抑制基因p53和pRB失去功能，提出卵巢成熟囊性畸胎瘤向鳞状细胞癌转化可能与HPV上行感染卵巢相关^[1]。但本文报道的卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌患者无HPV感染。因此，对于卵巢成熟囊性畸胎瘤的恶变机制还需进行大样本的深入研究。

卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变多为单侧，一般表现为盆腔包块伴腹痛、腹胀或压迫症状，极少数出现因肿瘤破裂而导致的急腹症。血清肿瘤标志物中鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCA)、CA125、CA199和癌胚抗原的阳性率较高，其中SCCA被认为在卵巢畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌中最具特异性^[4]。研究^[6]表明，p62可能是卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变诊断和预后的候选分子标志物。卵巢成熟囊性畸胎瘤的超声图像一般存在大量的毛发、牙齿和油脂样物等明显特征，但超声对于已发生恶变的卵巢成熟囊性畸胎瘤辨识度欠佳。全腹增强CT在加权影像部分有对比度增强的实性成分，对临床诊断具有一定的参考价值，但CT鉴别能力有限。畸胎瘤恶变部位易在头节区发生，质脆，呈菜花状或乳头状，范围可浸润至囊肿腔、囊肿壁。术者在术中应仔细剖视标本，多点充分取材，选取头节区、实性区和囊壁增厚区进行冰冻病理检测。恶变为鳞状细胞癌后肉眼观察与卵巢成熟囊性畸胎瘤相似，组织质脆糟烂；镜下可见巢状排列大小不等、重度异性的肿瘤细胞，易见核分裂象和角化珠；免疫表型中CK5/6、p40、p63呈阳性，CK7、CK20、ER、PR呈阴性^[7]。

因卵巢畸胎瘤恶变患者发病年龄明显晚于卵巢成熟囊性畸胎瘤，安菊生等^[8]推测卵巢畸胎瘤恶变可能是在良性卵巢成熟囊性畸胎瘤长期存在的基础上发生恶变，认为卵巢畸胎瘤即使是良性也应尽早治疗。对于卵巢畸胎瘤恶变为鳞状细胞癌的治疗，早期(ⅠA期) 的标准方案是行全子宫及双侧卵巢、输卵管切除术，术中遵循最大限度避免肿瘤破裂的原则，术后可不予辅助治疗；晚期(ⅠB期以上) 则采取积极的肿瘤细胞减灭术，术后根据肿瘤分期和类型，可采取3~6个疗程的联合化疗，以铂类药物为基础的化疗可以延长患者生存期，常用化疗方案有BEP方案(博莱霉素+依托泊苷+顺铂)、TC方案(紫杉醇+卡铂)。本例患者经满意的肿瘤细胞减灭术后，采用BEP方案和TC方案进行化疗，随访至今已10个月，未见复发迹象。

卵巢畸胎瘤恶变是否应行系统的淋巴结清扫，目前尚有争议。多数学者^[9]认为卵巢畸胎瘤恶变极少转移至淋巴结，是以局部浸润为主，故术中不建议进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清除术，但SHIMADA等^[10]提出，淋巴结状态是决定术后分期的重要因素，故主张进行淋巴结清扫。

对于有生育要求的女性，保留生育功能需谨慎。对ⅠA期、强烈希望保留生育功能的年轻患者，有学者主张仅行单侧输卵管卵巢切除术，术后尽快妊娠，需严密随访。ZAKKOURI等^[11]报道了仅行单侧附件切除术的4例Ⅰ期患者，2年无病生存率为100%。安菊生等^[8]的研究也表明，ⅠA期患者保留生育功能可行，但ⅠC期患者应谨慎。

卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变的预后较卵巢上皮癌更差^[12]。SAKUMA等^[12]收集了20例卵巢畸胎瘤恶变患者的临床资料，发现Ⅰ期患者的1年生存率为100%，而Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者预后较差，1年生存率分别为75%、50%、0%。

综上所述，对于卵巢畸胎瘤患者，若年龄在45~60岁、单侧肿瘤、肿瘤直径≥9.9 cm、血清肿瘤标志物升高，临床医师应警惕其恶变可能。对可疑恶变病例，术前可通过CT或MRI三维重建技术，进一步明确肿瘤来源、良恶性倾向、与周围脏器关系等，做好术前充分评估；术中多点取材，送术中冰冻病理，协助明确诊断；术后必要时联合规范、足量化疗，以控制病情、改善预后。对有强烈保留生育功能要求的女性，应在全面评估病情后向患者及其家属充分交代，治疗后应严密随访，关注复发情况。