在所有鼻窦中，额窦是气化和引流路径最多变的解剖结构^[1]。保证额窦口引流通畅，尽可能保留局部黏膜是慢性额窦炎手术的关键所在^[2]。鼻窦球囊扩张术（balloon sinuplasty，BS）作为功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）的一项辅助技术，具有能良好保护局部黏膜的优势，目前已广泛应用于复杂鼻窦炎手术中的额窦开放^[3]。本研究分析了BS辅助FESS治疗慢性额窦炎的适应证、疗效及预后，以期为临床治疗提供依据。

1 材料与方法 1.1 材料

1.1.1 研究对象

收集2018年6月至2019年6月于中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科行鼻内镜下BS患者（21例，42侧额窦）的临床资料。其中，男14例（28侧额窦），女7例（14侧额窦）；年龄18~65岁，中位年龄42岁。纳入标准：符合中国慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）诊断与治疗指南（2018版）^[3]；术前行鼻窦CT扫描证实合并额窦炎；额窦口直径 < 5 mm。排除标准：合并其他严重基础疾病、全身免疫性疾病；有鼻-鼻窦外伤、鼻-鼻窦肿瘤；有鼻腔鼻窦手术史。其中，慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP）8例（16侧额窦），慢性鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）13例（26侧额窦）。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.1.2 器械

鼻内镜系统及光源、额窦球囊扩张器械（70°引导管、光导纤维）。

1.2 方法

患者全身麻醉，参照Messerklinger术式暴露至额隐窝。将连接光源的光导纤维沿引导管伸入可疑窦腔，透光试验确认额窦后，送入扩张管沿导丝，球囊置于窦口。对球囊加压至10个大气压，维持约60 s，减压收缩球囊，连接鼻窦冲洗管，用生理盐水冲洗。术后鼻腔填塞可吸收海绵及鼻腔通气止血器，次日无特殊情况则取出通气止血器。所有手术均由同一术者施行。术后常规应用头孢菌素1周后，改为大环内酯类抗生素口服，按照CRS诊断治疗指南，术后使用黏液促排剂，鼻腔冲洗12周以上，告知患者术后复查时间及注意事项，规律复查。

1.3 评价标准

1.3.1 皮肤透光试验

当皮肤红色透光团位于额窦体表投影位置，即证实额窦位置。

1.3.2 额窦口直径

术后鼻内镜复查，用直径5 mm吸引器头衡量额窦口大小，记录术后2、6及12周时窦口直径 > 5 mm的额窦数。额窦口直径 > 5 mm者占组内额窦数比例记为改善率，各阶段额窦口直径 > 5 mm者占总额窦数比例记为总体有效率。

1.3.3 Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分

于术前、术后2、6、12周时行鼻内镜检查，从息肉、水肿、分泌物、瘢痕、结痂几方面评价黏膜形态。

1.3.4 术后并发症

观察术后是否出现眼眶青肿、额窦口膜闭、大出血及脑脊液鼻漏等并发症，并观察随访期间有无患者需再次修正手术。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态性检验符合正态分布，方差齐性检验方差齐。计量资料采用x±s表示，计数资料用百分率（%）表示。采用配对样本t检验对术前、术后2、6及12周时的计量资料进行比较，采用χ²检验对计数资料进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 额窦定位情况

根据患者术前鼻窦CT定位目标额窦口位置行BS。所有患者术中均经皮肤透光试验验证额窦位置，辅助定位下球囊扩张导管成功置于额窦口处加压扩张（图 1）。

2.2 额窦口扩张情况

术中经球囊扩张加压，42侧直径 < 5 mm额窦均得以成功开放窦口，扩张后额窦口均可通过直径5 mm吸引器头（图 2）。

如表 1所示，术后2、6、12周时，额窦口直径总体改善率分别为42.86%、35.71%、57.14%。2组有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分比较

如表 2所示，CRSwNP组术后2、6及术后12周时的内镜黏膜评分均较术前下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；CRSsNP组除术后2周评分较术前略升高（P > 0.05）外，术后6周、12周时评分均低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后2、6及12周时2组总体评分较术前显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。对比其他窦口，行球囊扩张的额窦口术后黏膜形态更优（图 3）。

2.4 术后并发症

术后所有患者均无额窦口膜闭、眼眶青肿、大出血及脑脊液鼻漏等并发症发生，随访期间无需再次修正手术患者。

3 讨论

额窦引流通道区解剖结构变异、个体之间的巨大差异、息肉样变组织阻塞和术中出血均可能造成术中寻找额窦口困难。反复探寻正确额窦开口或扩大清除范围，则会造成额窦口周围黏膜过度损伤，术后出现囊泡增生、纤维瘢痕增长，最终可能导致窦口的再次狭窄。如何在术中准确定位额窦口并对其周围黏膜做到良好保护，是鼻外科医生需要关注的问题。

鼻内镜只能提供手术视野的二维视图，术中对手术视野深度的把握有限，对照影像学资料寻找额窦开口仍具有一定难度。使用额钻辅助定位额窦开口，虽能简化手术步骤，降低手术难度，但由于该操作为有创性，存在遗留面部瘢痕等问题^[4]。文献^[5-6]报道，当额钻穿透额窦后壁进入颅内时，有发生脑脊液鼻漏、脑膜炎及颅内感染的风险。影像导航技术虽然可以无创定位额窦口位置^[7]，但该技术所需仪器设备相对昂贵，术中切除组织后当前影像不能实时调整，需要术中不断调整配比以提高准确性，延长了手术时间^[8]。在BS中，术者将引导管置于额隐窝处，连接光源设备的光导纤维导入可疑的额窦开口，从额部清楚地看到红色透光团时即可确认。BS的原理主要是利用膨胀的球囊高压作用使窦口局部发生“骨折”，重塑黏膜组织。手术过程中没有钳夹、撕扯及剪切等操作，对黏膜的损伤较小，术后恢复快，且术中出血少，内镜下手术术野清晰，对病变组织和正常组织的分辨率更高，有利于术中随时确认病情，缩短手术麻醉时间，且更加符合微创手术的原则。尤其是CRSwNP患者，鼻腔鼻窦结构难以辨别，BS在寻找和验证额窦方面损伤小、效率高。

LANDSBERG等^[9]研究发现，成人额窦口的前后径约7.2 mm，横径约8.9 mm。当额窦引流通道发生阻塞或黏膜发生病变时，额窦口易发生狭窄和闭塞。额窦口的开放可促进额窦黏液纤毛清除系统有效排出分泌物，对于原有额窦炎症性疾病的患者，手术保证额窦口开放能促进窦内分泌物的流出，也利于术后复查。有学者^[10]认为，术中额窦口开放≥7 mm为宜，如 < 5 mm则为狭窄。本研究中，选择直径5 mm的吸引器作为衡量标准，解决了临床中额窦口大小无法量化并测量的问题。应用额窦球囊在10个大气压下对窦口施压时，球囊直径可达7 mm，即可充分扩张额窦开口。随访发现，额窦口开放的改善趋势符合鼻内镜术后黏膜转归的阶段特点^[11]，即在第2阶段（3~10周）时，术腔由于囊泡、小息肉和肉芽的生长和淋巴回流障碍引起水肿，使得额窦口再次狭窄，总体有效率下降至35.71%，这在CRSwNP组表现尤为显著，此阶段也是术后护理的重要阶段。合理适当地处理黏膜病变，规范用药促进上皮化进程，在第3阶段时本组患者的总体改善率继续升高，达53.84%。CRSsNP组患者的改善率高于CRSwNP组，且第2阶段由于没有囊泡肉芽生长，未出现明显的窦口狭窄，改善率持续提高。本研究发现，术后2、6和12周复查时，患者的黏膜内镜评分总体显著下降，但CRSsNP组患者术后2周时黏膜水肿项评分较术前升高，分析原因是球囊高压扩张导致术后短期内黏膜下组织淋巴回流障碍及组织重塑，但随着术后用药及自然病程转归，窦口黏膜形态逐渐改善。而CRSwNP组患者在术后2周时黏膜内镜评分则明显下降，原因在于手术使额窦充分通畅引流，且黏膜保留较为完整，相对地减少了囊泡及瘢痕等的发生。此外，CRSwNP及CRSsNP患者各时间点组内黏膜评分并无统计学差异，证明CRSwNP患者的慢性额窦炎仍可以从BS手术中获益。

本研究还发现，CRSwNP组患者额窦口黏膜恢复情况优于术野中其他采取钳夹和切除组织的部位，上皮化进程更快，提示对于鼻息肉患者，如果评估额窦符合BS的指征，且对额窦恢复的效果和速度要求更高，可尝试在FESS的同时选择BS开放额窦，以期获得更好的术后体验，且利于术后额窦的冲洗及用药。

目前，对BS的适应证尚无明确定义。文星杰等^[12]认为，排除患有严重鼻息肉或鼻腔及鼻窦肿物的CRS患者可作为该术式的合理对象。李明仙等^[13]分析了22例慢性额窦炎患者，发现3例因窦口通道曲折、不配合手术的情况下导管不能探入窦口，仅能扩张额隐窝。HEIMGARTNER等^[14]分析了104例额窦行BS的患者，失败率12%，除引流通道的气房阻碍器械进入之外，额窦骨质增生严重、额窦发育不全也是失败原因。本研究借鉴以往的经验，将BS作为复杂额窦炎手术治疗的补充技术，在FESS的前提下，针对额窦口进行了球囊开放手术，短期内取得了较好的疗效。笔者认为CRSwNP并不是BS的绝对禁忌证。在复杂鼻窦炎手术中用BS开放窦口能减少术中出血，使术野更加清晰，缩短手术麻醉时间，且更加符合微创手术的原则。以往的研究^[15-16]中单纯FESS手术和单纯BS的疗效对比较多，但对BS作为辅助技术的研究仍不够全面。GARVEY等^[17]关于FESS联合BS的研究显示，该术式在解剖结构改变和视野有限的情况下有助于额隐窝区域的扩张。本研究中，在鼻窦球囊的高压下，额窦口被非骨性结构阻塞患者的黏膜结构发生了重塑。而当气房发育过度，部分紧贴额隐窝形成的“蛋壳状骨质”也可局部“骨折”，为FESS剥离这层骨质提供切入点。

关于并发症方面，首项评价BS安全性和有效性的大规模、多中心和非随机前瞻性研究^[18]中，开放了1 036例鼻窦，术中和术后均未发生与球囊导管相关的重大不良事件。1项与BS相关的不良反应横断面分析研究^[19]显示，单纯BS后最常见的不良反应包括脑脊液鼻漏、眼眶青肿和鼻出血等。本研究随访过程中，所有患者均未出现额窦口膜闭、眼眶青肿、大出血及脑脊液鼻漏等并发症，验证了BS作为复杂鼻窦手术的补充技术，亦未增加FESS手术的不良反应发生率。笔者的经验是术者在手术前应仔细阅读患者CT，针对已有骨质缺损的患者，慎重评估施行BS的指征，并在术前针对不同患者额窦口大小选取合适的扩张压力的球囊，术前检验球囊扩张设备是否破损及型号是否符合，术中操作应准确审慎，额窦光导探子系统虽然可以反复使用，但也应尽量减少验证次数，避免产生假道造成不必要的损伤。

本研究仅针对CRSwNP及CRSsNP患者的短期改善率进行了总结和分析，为慢性额窦炎患者的近期复查提供了参考。本研究结果提示，鼻内镜下BS对慢性额窦炎的治疗安全有效，术中验证额窦位置准确、微创，在开放小直径窦口额窦的同时，尽可能保证了黏膜的完整性，作为功能性内镜鼻窦手术的补充技术具有一定的优势，值得临床中推广应用。