下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是深静脉内血液异常凝结引起的疾病，因其导致血液回流受阻，会出现下肢肿胀、皮温高、疼痛和活动障碍等一系列临床症状。一旦明确诊断应立即启动抗凝治疗，抗凝治疗是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，并能够有效降低因血栓脱落导致的肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）发生率及病死率^[1]。孤立性远端深静脉血栓（isolated distal deep vein thrombosis，IDDVT）作为DVT的一种类型，主要是指小腿肌间静脉发生的血栓，约占DVT的23%~59%^[2]。目前针对DVT的抗凝方式及具体疗程仍存在争议^[3]，而单纯的远端深静脉血栓的抗凝方案更是缺乏高强度的循证医学证据，本研究回顾性分析中国医科大学附属第一医院2018年1月至2020年3月收治的IDDVT患者的治疗情况，以期对日后临床工作提供一定指向性参考。

1 材料与方法 1.1 临床资料

选取中国医科大学附属第一医院2018年1月至2020年3月门诊就诊或者经血管外科/甲状腺外科会诊的彩色多普勒超声明确诊断的小腿肌间静脉血栓患者87例，均存在临时性血栓形成危险因素，除外抗凝禁忌者。本研究经患者知情同意，获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

抗凝方案采取口服利伐沙班片（20 mg，1次/d），推荐抗凝至少3个月。根据抗凝时长将患者分为3组，抗凝1~ < 2个月者为A组，抗凝2~ < 3个月者为B组，抗凝≥3个月者为C组。随访1年后患者的下肢静脉超声结果，超声提示有新鲜血栓影像、血栓蔓延等均认为是复发，记录出血并发症发生率和血栓复发率。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验比较；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况比较

本研究共纳入87例患者，其中，男53例，女34例；年龄23~83岁，平均年龄（46.2±15.4）岁；有症状者57例，无症状者30例；临时性血栓形成高危因素包括卧床、感染、妊娠、外伤、手术。各组间性别、年龄、有无症状、高危因素等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2.2 随访结果比较

随访1年，患者抗凝期间出现出血者4例（便血1例、眼底出血1例、牙龈出血2例），其中A组1例，B组2例，C组1例，3组均未出现严重大出血事件；复发或再发DVT患者17例，其中，A组9例，B组4例，C组4例，此类患者均建议重新启动抗凝治疗，至少持续3个月。对比3组间的出血并发症发生率和血栓复发再发率，B组出血并发症发生率略高（7.4%），但无统计学差异（P > 0.05）；复发或再发血栓者A组最多，复发率为29.0%，其次为B组，C组最少，但3组间比较无统计学差异（P > 0.05），见表 2。

3 讨论

小腿肌间静脉丛是DVT的好发部位，单纯该部位的血栓通常被认为是DVT发生的早期阶段^[2，4]，若不及时干预会向上蔓延发展为股腘静脉血栓，进而增加PE风险^[5-6]。近年来下肢静脉超声的检查量明显增加，相应的小腿肌间静脉血栓检出率也大大增加。

小腿肌间静脉血栓的治疗方案存在争议。目前被广泛认可和应用的指南为美国胸科医师学会发布的第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》 ^[7]，该指南建议对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部IDDVT，推荐抗凝治疗时间为3个月，优于 < 3个月，推荐级别为2C级，且3个月的抗凝疗程优于更长的抗凝持续时间，推荐级别为1B级。而对于无诱因的腿部DVT，无论是孤立性远端或是近端DVT，均推荐抗凝治疗至少3个月。因此，对于IDDVT的抗凝疗程，首先要判断是否存在导致血栓发生的诱因，若有明确诱因，且为临时性诱因，则抗凝时间不宜太长，为1B级推荐，推荐级别较高，证据较充分，而抗凝疗程3个月优于不足3个月的推荐级别较低，仅为2C级，且存在争议。

目前，国内医生对于IDDVT的认知和治疗方案选择均存在差异性，患者的依从性差，尤其是无症状的DVT患者，很难坚持抗凝治疗满3个月。鉴于以上情况，本研究通过回顾性分析经中国医科大学附属第一医院诊治的IDDVT患者，观察并比较不同抗凝时间的治疗效果。1995年就有学者对抗凝疗程进行了探讨，对比抗凝6个月与抗凝6周患者的2年复发率，结果显示，在6周~6个月期间，抗凝6周组患者血栓复发率明显高于6个月组，但在6个月~2年期间，2组的复发率比较无明显差异^[8]。ASONITIS等^[9]对119例IDDVT患者进行了6周的低分子肝素抗凝治疗，随访3个月时，73.4%的患者血栓完全溶解，血栓复发率仅为5%。

欧洲心脏病学会发布的最新版急性DVT的诊断和治疗共识文件中指出，单纯远端深静脉血栓患者如复发风险低，即便低分子肝素用量较小，也应考虑缩短疗程（推荐4~6周），或通过超声进行监测^[10]。可见，对于孤立性小腿肌间静脉血栓且血栓形成存在临时性诱因的患者，缩短抗凝疗程也并非不可行。目前，针对症状性IDDVT治疗唯一1个随机对照研究^[3]对比了抗凝10 d联合压力治疗3个月和单纯压力治疗的疗效，结果表明，对于低风险人群，短期抗凝并没有明显获益。但此研究所设计的抗凝疗程过短，仅为10 d，体现不出抗凝的作用。

本研究结果显示，3组的1年复发率中，虽抗凝1个月组复发率明显高于其他2组，但无统计学差异，且3组的出血并发症发生率比较，亦无统计学差异。针对存在临时性血栓形成危险因素的IDDVT患者，抗凝疗程不足3个月可达到足疗程抗凝3个月的同等疗效，此结论为那些无法坚持3个月持续抗凝的或依从性较差的患者提供了缩短抗凝疗程的理论依据。但本研究样本量较小，且不是随机对照试验，存在一定局限性，故建议抗凝疗程在2~3个月更为合适。今后需要扩大样本量进一步研究，为临床治疗提供更多的理论依据。