IgG4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是新定义的可累及多种器官以及导致受累器官纤维化的疾病，受累部位发生瘤样肿胀^[1]，侵及眼部的病变被定义为IgG4相关性眼病（IgG4-related ophthalmic disease，IgG4-ROD）。IgG4-ROD可累及眼外肌、眼眶脂肪、眼睑、鼻泪管、泪囊、视神经等多种结构，其中累及单侧或双侧泪腺的比例最高，占50%以上。IgG4-ROD累及到泪腺时被定义为IgG4-ROD泪腺病变^[2]，IgG4-ROD泪腺病变是近年新提出的一种泪腺病变，主要表现为泪腺区无痛性肿胀、上睑下垂、眼球突出、复视、眼球运动受限等。该病尚无明确亚型分类，亦无特异性临床表现，易与其他眼科疾病混淆。目前对该病的诊断主要依靠影像学、血清学、组织病理学检查，其中组织病理学检查是诊断该病最可靠的方法^[3]。因此，探究、明确其病理特点具有重要意义。国际上对该病确切的发病机制尚不清楚，仅有关于该病的多种假说，如免疫系统功能紊乱假说、炎症反应假说、过敏机制假说、遗传因素假说^[4]。多数学者认为免疫系统功能的破坏是导致该病发生、发展的主要原因^[5]。B细胞活化因子（B cell-activating factor of the TNF family，BAFF）和增殖诱导配体（a proliferation-inducing ligand，APRIL）可打破免疫调节的平衡，免疫调节失衡是导致各种自身免疫性疾病发生的主要原因之一^[6]。研究^[7]报道，IgG4-RD患者血液中BAFF和APRIL的表达升高，但二者在IgG4-ROD泪腺病变的病理组织中的表达情况尚无研究报道。本研究通过观察IgG4-ROD泪腺病变的病理形态学特点以及病变组织中BAFF和APRIL蛋白的表达，探讨IgG4-ROD泪腺病变的病理特点，揭示BAFF和APRIL在其发生、发展中的可能作用，为寻找评估IgG4-ROD泪腺病变的病情、判断预后的生物标志物提供客观参考依据。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择2014年1月1日至2020年12月31日于中国人民解放军总医院第三医学中心就诊、手术切除的病变泪腺经病理诊断为IgG4-ROD泪腺病变的13例患者（15眼，左眼7例，右眼8例）为实验组，患者年龄为25~73岁，平均年龄（48.07±17.37）岁。选择同期因其他疾病行眶内容物摘除、术后病理诊断为正常泪腺的8例患者（8眼，左眼5例，右眼3例）为对照组，患者年龄为4~68岁，平均年龄（32.63±7.75）岁。2组患者比较，性别、年龄均无统计学差异（P > 0.05）。

IgG4-ROD诊断标准：影像学可见双侧泪腺增大，免疫组织化学染色可见布满淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，大量纤维化，IgG4阳性浆细胞数量与IgG阳性浆细胞的数量 > 40%和（或）每个高倍视野下IgG4阳性浆细胞数量绝对值> 50，可伴有血清中IgG4水平 > 135 mg/dL。

本研究获得中国人民解放军总医院第三医学中心伦理委员会批准，所有患者知情、理解、同意本研究，并签署知情同意书。

1.2 苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色观察泪腺组织的结构和形态特点

2组标本均取自病理科保存的石蜡切片。实验步骤：将石蜡块切为厚度为3 μm的蜡片，粘附于载玻片上，将载玻片置于72℃烤箱中约60 min，二甲苯脱蜡，浓度梯度乙醇脱水；苏木素染液染核，1%盐酸乙醇溶液分化，1%氨水返蓝，伊红染液染细胞质；无水乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封闭固定；光学显微镜下拍照观察2组泪腺的形态特点。

1.3 免疫组织化学染色观察泪腺中BAFF和APRIL的表达情况

兔抗人BAFF多克隆抗体（GR3374966-2）购自英国Abcam公司，产品编号：ab217329，1∶200稀释；兔抗人APRIL单克隆抗体（GR32227402-2）购自英国Abcam公司，产品编号：ab200836，1∶300稀释；SP试剂盒购自中国北京中杉金桥生物技术有限公司，产品编号：SP-9002-3ML。将石蜡块切为3 μm的切片，72 ℃烤箱烤60 min；二甲苯脱蜡；梯度乙醇脱水；微波炉抗原修复；滴加试剂1（内源性过氧化物酶阻断剂），阻断内源性过氧化物酶；滴加试剂2（正常山羊血清工作液），减少非特异性结合；滴加一抗，于4 ℃冰箱过夜；滴加试剂3（生物素标记山羊抗兔IgG聚合物）；滴加试剂4（辣根酶标记链霉素卵白素工作液）；滴加DAB显色剂；超纯水清洗终止显色；苏木素复染核；分化液5 s；1%氨水返蓝；乙醇水化；二甲苯透明；中性树胶封闭固定。于光学显微镜下拍摄图片，取任意5个视野（×400），采用Image-Pro Plus计算每个高倍视野下APRIL和BAFF的阳性表达面积。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，2组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验；采用Pearson相关分析进行相关性检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 HE染色结果

对照组泪腺由正常腺泡和导管组成，腺泡大小一致，导管上皮细胞排列整齐，结构清晰，其间有少量的淋巴细胞（图 1A）。实验组泪腺可见弥漫性的淋巴细胞、浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞较分散，大量不规则的淋巴滤泡被增生的纤维化组织分隔（图 1B、1C）。

2.2 免疫组织化学染色结果（图 2）

APRIL蛋白的阳性产物主要位于淋巴细胞和浆细胞的细胞核，实验组的阳性表达面积是（3 247 030.553±255 008.037）像素，对照组的阳性表达面积是（2 585 229.479±106 784.390）像素，实验组明显高于对照组（t = 5.566，P < 0.001）。BAFF蛋白的阳性产物主要位于单核细胞和巨噬细胞的细胞膜，实验组的阳性表达面积是（3 020 907.780±138 366.702）像素，对照组的阳性表达面积是（2 734 957.763±112 875.210）像素，实验组明显高于对照组（t = 5.008，P < 0.001）。实验组中BAFF和APRIL二者的表达呈正相关（r = 0.574，P = 0.025）。

3 讨论

本研究采用HE染色观察正常泪腺和IgG4-ROD泪腺病变的病理形态学特点，结果发现，实验组泪腺表现为大量的淋巴细胞、浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞散在分布，大量不规则的淋巴滤泡被增生的纤维化组织分隔。既往研究中，鲜有将IgG4-ROD泪腺病变与正常泪腺的形态结构进行对比。本研究将正常泪腺与病变泪腺比较，更加直观、确切地观察实验组泪腺的病理变化，有利于精准地总结IgG4-ROD泪腺病变的病理特征。

IgG4-ROD泪腺病变是一种免疫系统功能紊乱导致的纤维炎症性疾病。B细胞的结构和功能异常是其发生的重要原因，而BAFF、APRIL系统在B细胞的存活、成熟过程中发挥关键作用^[8]，BAFF是肿瘤坏死因子超家族成员，在确诊为IgG4-RD前列腺、睾丸病变患者被切除的病变组织中发现BAFF受体（BAFF-R）的存在，BAFF、BAFF-R二者的相互作用对B细胞的发育和成熟具有重要作用^[9]。KIYAMA等^[7]的研究结果显示，IgG4-RD患者外周血中BAFF水平明显高于健康人群，表明BAFF可能参与该病的发生。利妥昔单抗（抗CD20的B细胞耗竭剂）作为IgG4-ROD泪腺病变的二线治疗药物对于缓解症状有效^[10]，这从另外一个角度说明了BAFF可能参与了IgG4-ROD泪腺病变的发生。本研究发现，与对照组相比，实验组泪腺组织中的BAFF表达明显升高，这进一步证实了BAFF在IgG4-ROD泪腺病变的病理生理过程中充当重要角色，促进该病的发生、发展。

APRIL对浆细胞具有免疫调节作用，其过度表达时可以导致免疫系统功能紊乱，导致自身免疫性疾病的发生^[11-13]。KAWAKAMI等^[12]发现，APRIL在IgG4-RD颌下腺病变组织中的表达明显高于干燥综合征患者的颌下腺，推测APRIL可能参与了IgG4-RD颌下腺病变的发生、发展。有研究^[7]发现，与健康人群相比，IgG4-RD患者外周血中APRIL水平升高，证实APRIL高表达是该病病理生理过程中的重要事件。本研究中，免疫组织化学染色结果发现，与对照组比较，实验组泪腺组织中APRIL表达明显升高，表明APRIL高表达可导致机体免疫调节失衡，从而促进IgG4-ROD泪腺病变的发生、发展，APRIL可能会成为IgG4-ROD泪腺病变的重要生物标志物之一。

本研究还发现，BAFF和APRIL不仅在IgG4-ROD泪腺病变组织中表达均升高，而且Pearson相关分析发现，BAFF和APRIL二者的表达水平呈正相关，表明二者在促进IgG4-ROD泪腺病变的进程中发挥了协同作用，这可能与二者均属于肿瘤坏死因子超家族成员，具有同源性，且二者结构具有相似性有关，但这种协同作用的深层机制尚需深入探索。

综上所述，IgG4-ROD泪腺病变发生了大量的淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维组织增生的病理改变，这可能与BAFF和APRIL表达上调导致的免疫调节失衡有关，BAFF和APRIL在该病的发生、发展中发挥协同作用，但这种作用的深层机制仍需进一步探索。