心肌梗死是常见的心血管疾病，部分患者由于心脏泵血功能急剧下降，易引发心力衰竭，增加了治疗难度，威胁患者的生命安全^[1]。临床上对心肌梗死伴心力衰竭患者常给予利尿、强心等西药治疗，但由于病情较为复杂，单一用药效果较为一般^[2-4]。近年来，中医因不良反应少、多靶点等特点，受到临床广泛关注。中医认为，心力衰竭属“心痹”范畴，气虚血瘀、水饮凌心、阳气不足为其主要病理病机，临床应以化瘀活血、利水通阳、固本益气为主。扶阳法以利水通阳为基本法，含制附子、葶苈子、茯苓等中药材，在心血管疾病中具有显著疗效^[5-6]。目前，尚未见扶阳法与西药联合治疗老年心肌梗死伴心力衰竭的研究报道，基于此，本研究拟探讨扶阳法辅助治疗老年心肌梗死伴心力衰竭的临床效果。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取我院2020年4月至2022年4月收治的老年心肌梗死伴心力衰竭患者83例，按简单随机化法分为对照组（n = 41）和观察组（n = 42）。本研究获得我院伦理委员会批准。2组患者性别、年龄、心功能NYHA分级、梗死部位、合并疾病等一般资料比较均无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》 ^[7]及《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》 ^[8]相关诊断标准。（2）符合《中药新药临床研究指导原则》 ^[9]中“血瘀气虚型”心力衰竭标准，证候为胸闷气短、腹胀、乏力自汗、心悸、口干、烦热失眠；舌脉象为舌红少苔，脉弱而结。（3）年龄60~80岁。（4）发病时间≤36 h。（5）意识清晰。（6）患者或家属均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

（1）药物过敏；（2）依从性差；（3）伴有恶性肿瘤；（4）自身免疫性疾病；（5）肝脏、肾脏、心功能不全；（6）精神疾病；（7）严重感染；（8）合并严重瓣膜反流。

1.3 剔除标准及处理

1.3.1 剔除标准

（1）不符合纳入标准被误纳入；（2）主动提出退出；（3）遵医行为差，影响治疗效果评定；（4）病情恶化，需中止治疗；（5）治疗期间感染传染性疾病。

1.3.2 剔除处理

病例剔除后，依据剔除例数采用1∶1原则，按照就诊顺序重新纳入病例。

1.4 方法

2组患者均给予限盐限水、抗凝血、利尿、强心、调脂、降压、降血糖、血管扩张等对症治疗。对照组给予左西孟旦（齐鲁制药有限公司，批准文号：H20100043）治疗，将其与5%葡萄糖注射液（500 mL）混合均匀，以微量泵输注方式静脉泵入，初始剂量控制在12 μg/kg，10 min后调整为0.1 μg/（kg·min），维持24 h，共治疗2周。观察组在常规组基础上联合扶阳法治疗，配方如下：制附子30 g（先煎），白芍10 g，白术15 g，葶苈子9 g，茯苓15 g，干姜15 g，桂枝15 g，炙甘草6 g，陈皮10 g，丹参10 g，黄芪25 g，麦冬15 g。煎煮方法：先放入制附子煎2 h，再放入其他药物。以武火煮开后换用文火煮0.5 h，倒出药汁，加入开水，再以相同方法进行煎煮，煎煮后倒出药汁。将2次药汁混合均匀，取300 mL，分早晚2次温服。共治疗2周。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效

参照《中药新药临床研究指导原则》制定疗效评估标准。加重，临床症状加重，中医证候积分超过治疗前积分；无效，临床症状无明显缓解，中医证候积分减少 < 30%；有效，临床症状明显改善，30%≤中医证候积分减少 < 70%；显效，临床症状完全消失或基本消失，中医证候积分减少≥70%。总有效率（%）=显效率+有效率。

1.5.2 心功能和免疫功能

治疗前、后（治疗2周后）采用心脏超声诊断仪（美国GE公司，型号：Vivid 7）测定2组患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张早期二尖瓣血流最大流速/心房收缩期二尖瓣血流最大流速（maximum flow velocity of mitral valve in early diastolic period of left ventricle/maximum flow velocity of mitral valve in atrial systole，E/A）；于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血5 mL，其中3 mL常规离心取血清，以免疫荧光法测定脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP），另外2 mL以流式细胞仪（贝克曼库尔特，仪器型号：CytoFLEX型）测定辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）、调节性T细胞（T regulatory cell，Treg），并计算Th17/Treg。

1.5.3 miR-21和miR-182水平

于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血3 mL，肝素抗凝，定量逆转录-聚合酶链式反应（reverse-transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）测定miR-21和miR-182水平。RNA提取试剂盒、荧光定量PCR试剂盒均由美国Invitrogen公司提供。

1.5.4 不良反应和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）

对比2组患者恶心呕吐、腹泻、头晕等不良反应发生情况；治疗后1个月随访，比较2组患者恶性心律失常、再发心肌梗死、死亡等MACE发生率。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，心功能、免疫功能、miR-21、miR-182水平等计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；临床疗效、不良反应、MACE等计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者临床疗效比较

2组患者临床疗效比较，观察组治疗总有效率[85.71%（36/42）]高于对照组[65.85%（27/42）]（χ²=4.474，P = 0.034）。见表 2。

2.2 2组患者心功能比较

治疗后2组患者LVEF、E/A高于治疗前，BNP低于治疗前，且观察组LVEF、E/A高于对照组，BNP低于对照组（P < 0.05）。见表 3。

2.3 2组患者免疫功能比较

治疗后2组患者Th17/Treg、Th17水平低于治疗前，Treg水平高于治疗前，且观察组Th17/Treg、Th17水平低于对照组，Treg水平高于对照组（P < 0.05）。见表 4。

2.4 2组患者miR-21和miR-182水平比较

治疗后2组患者miR-21、miR-182水平低于治疗前，且观察组低于对照组（P < 0.05）。见表 5。

2.5 2组患者不良反应及MACE发生率比较

2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.002，P = 0.970）；治疗后1个月随访，2组均无失访病例。2组患者MACE发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.207，P = 0.649）。见表 6。

3 讨论

心肌梗死发生后，心肌细胞由于长时间缺血易发生坏死，导致心室壁变薄，心脏舒张、收缩能力减弱，从而并发心力衰竭，威胁患者生命^[10-11]。目前，临床针对急性心肌梗死并发心力衰竭以药物治疗为主，左西孟旦是一种可直接作用于心脏的正性肌力药物，通过激活细胞膜上钾离子通道，结合肌钙蛋白C，减轻心肌损伤，刺激心肌收缩，扩张动静脉血管，从而抑制心肌重构，有效改善心功能^[12-13]。相关研究^[14-15]指出，左西孟旦单独使用效果欠佳。近年来，中医备受临床关注，其中扶阳法因具温通心阳、固本利水之功效，已被应用于前列腺癌等阴阳失衡疾病的治疗，并取得显著效果^[16-17]。中医认为心力衰竭属“心水”“心痹”范畴，心阳心气不足、气虚血瘀、水饮凌心是其主要病理病机，因此，治疗应以温通心阳、固本利水、益气活血为基本法。基于此，本研究尝试在左西孟旦基础上，应用扶阳法辅助治疗心肌梗死并发心力衰竭，结果显示，观察组疗效、心功能均优于对照组（P < 0.05）。本研究扶阳法所用药材中的制附子是救治亡阳重症之良药，可救逆回阳、暖脾温肾；白术、茯苓、陈皮具渗湿利水、健脾之效^[18]；干姜、桂枝具通脉回阳、散寒温中、行气温经之功效；葶苈子、黄芪、丹参可利水行气、利尿固表、化瘀活血；麦冬、白芍能清心润肺、调经养血，炙甘草可补中益气、调和诸药；诸药合用，共奏扶阳益气、化瘀活血、固本利水之功效。且现代药理研究证实，麦冬可保护心血管，增强心脏抗缺氧能力^[19]；桂枝、黄芪可增加心肌血流量，改善心肌重构；丹参能有效扩张血管，促进血液循环^[20]。因此，扶阳法辅助治疗可有效改善患者心功能，疗效确切。

此外，研究^[21]表明，Th17/Treg在心力衰竭发展中具有重要意义，Th17可分泌肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor -α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin -6，IL-6）等炎性细胞因子，其水平异常升高会加剧心功能损伤，Th17/Treg失衡后会造成Treg水平急剧下降，使得机体无法有效对抗炎症反应，从而引发心肌细胞损伤及心室重构。此外，郭美姿等^[22]研究发现miR-182可参与心力衰竭的发生、发展，心力衰竭患者miR-182水平明显高于健康人群，王述莲等^[23]指出下调miR-182表达水平可抑制心肌细胞凋亡，减轻临床症状。研究^[24]还显示，miR-21可参与调控心肌细胞的生长，抑制其表达可拮抗心肌肥大、扩张血管，从而达到抗心力衰竭的作用。但临床尚未见扶阳法对免疫功能、miR-21和miR-182影响的研究报告。本研究结果显示，治疗后观察组Th17/Treg、Treg、miR-182、miR-21水平降低、Treg水平升高，可见扶阳法辅助治疗可恢复Th17/Treg平衡，改善心功能。究其原因，可能在于扶阳法中黄芪、丹参、白术、茯苓等药材可有效改善机体免疫功能，增强心肌细胞耐缺氧能力，还可发挥良好的抗炎功效，提升机体抵抗力。此外，本研究结果还显示，扶阳法辅助治疗不会增加不良反应及MACE发生率，再次证明中医治疗安全可靠。

综上所述，扶阳法辅助治疗老年心肌梗死伴心力衰竭效果显著，可有效改善患者心功能，提升机体免疫功能，且安全性高。此外，本研究存在一定局限性，随访时间较短，且受老年人身体机能衰退、生活方式不健康等因素影响，心肌梗死复发率较高，因此，临床还需延长随访时间进一步研究探讨。