埋伏牙是指在正常生长期内，由于萌出路径或牙胚异位的障碍，牙弓预定部位的牙齿萌出失败^[1]。多牙埋伏阻生是指多颗牙齿同时嵌入牙槽骨，包括单象限和多象限牙齿埋伏阻生^[2]。埋伏牙在正畸临床中较为常见，尖牙埋伏阻生患病率仅次于第三磨牙，在正畸门诊患者中约占2.05% ^[3]。上颌中切牙埋伏阻生发病率虽低于尖牙，但其对美观影响较大，患者迫切需要正畸治疗^[4]。上颌多颗前牙埋伏阻生较为罕见，其不但影响患者的咀嚼功能，还严重影响微笑美学。侧切牙缺失或为过小牙是恒牙列中最常见的发育异常^[5-6]。上颌侧切牙缺失对前牙区的对称性美观会产生极大影响。我科收治了1例右上中切牙和尖牙埋伏阻生合并右上侧切牙畸形和左上侧切牙缺失的患者，采用埋伏牙牵引正畸治疗和尖牙精细调磨改形，矫治结束后全口咬合良好，前牙区对称性美观良好。

1 临床资料 1.1 一般资料

患者，女，12岁，因前牙缺牙于我科就诊。否认全身重大疾病和正畸治疗史，无颌面部外伤史。口内检查（图 1）：恒牙，53残根滞留，11、13、22未萌，12锥形牙，53残根龈方可触及明显隆起，下牙列轻度拥挤；上中线右偏约2 mm，前牙区浅覆浅覆盖；两侧磨牙远中关系；口腔卫生良好。口外检查：面部基本对称，侧貌直面型，颞下颌关节检查未见明显异常。模型分析：上下牙弓不对称，牙弓为卵圆形，右上前牙区牙槽骨塌陷吸收，21-12间隙约5.3 mm，12-14间隙约6.9 mm，下牙弓拥挤度约1.4 mm。

1.2 影像学资料

曲面体层片示：11、13埋伏，12畸形，22缺失，18、28、38牙胚存在，双侧颞下颌关节形态较差，右侧有明显角形吸收影像。锥形线束CT（cone beam computed tomography，CBCT）示：11牙冠向远中倾斜，位于12牙根的舌侧，牙根向近中倾斜。冠根比例接近2∶1，牙根发育较短，根尖孔闭合。13垂直高位阻生，牙冠位于12牙根的根方，牙根略向远中倾斜，冠根比例正常，根尖孔闭合。头颅侧位片示：上下颌骨位置相对正常，下颌平面偏低，低角倾向。软组织下唇较上唇略突出。见图 2。

1.3 诊断和治疗计划

诊断：（1）安氏Ⅱ类错，骨性Ⅰ类错；（2）11、13埋伏牙；（3）22缺失；（4）12畸形牙。

治疗计划：（1）拔除12畸形牙和53残根；（2）采用改良Nance弓作为牵引附件牵引埋伏牙萌出；（3）两侧尖牙替代侧切牙；（4）排齐整平牙列，建立前牙正常覆覆盖和全口良好的咬合关系；（5）通过13、23调磨改形，尽量恢复前牙区对称性美观和功能；（6）保持。

1.4 治疗过程

牙齿三维重建评估11、13三维位置，确定牵引路径和加力点（图 3），并设计改良Nance弓牵引附件。请口腔颌面外科医生协助埋伏牙在预定区域开窗，正畸医生粘接牵引扣，术中拔除12畸形牙和53残根。牵引附件牵引埋伏牙萌出（图 4），两侧尖牙替代侧切牙。全口粘接Ormco自锁托槽，排齐整平牙列，建立前牙正常覆覆盖且全口良好的咬合关系。精细调整阶段通过对13、23精细调磨改形及近远中少量片切，尽量恢复前牙区对称性美观和功能。主动矫治结束后佩戴上颌压膜保持器、下颌舌侧固定保持器及下颌哈雷保持器（夜间戴用）。

1.5 治疗效果

矫治结束时，11、13排列在牙列中的理想位置且牙周组织健康，龈缘位置良好。通过配合少量牙齿调磨改形治疗，尖牙实现了完美的替代，前牙区对称性美观良好，全口咬合关系良好（图 5）。颌面部和牙齿三维重建示全口牙根排列良好，11牙根较短，其余牙根无明显吸收等情况（图 6）。

2 讨论

临床中有多种正畸牵引埋伏牙方法：（1）拔除埋伏牙^[7]，随后进行修复治疗^[8]；（2）去除萌出阻力，为自发萌出创造空间^[9]；（3）手术暴露和正畸牵引^{[2, 10-11]}；（4）手术复位^[12]。但每种技术都需要仔细的生物力学规划，以防止牵引过程中牙根接触和支抗丢失，并应最大限度保护埋伏牙的牙周健康^[13]。正畸牵引具有最有利的功能和美学效果，且并发症较少^[14]。

埋伏牙牵引治疗通常包括手术开窗，开辟牙弓间隙后将埋伏牙与正畸牵引结合，最终帮助埋伏牙顺利萌出且排列到牙弓内理想位置。研究^[15]报道了一种改良的Nance弓埋伏牙牵引附件，将其用于萌出道较复杂的埋伏牙牵引，取得了良好的治疗效果。

本例患者应用改良Nance弓牵引附件技术牵引出埋伏的11、13后，应用直丝弓矫正技术矫正，排齐整平牙列，建立正常咬合关系。改良Nance弓具有以下几点优势：（1）Nance托和经腭部的牵引钩可增加支抗且节省邻牙支抗^[15]，降低支抗牙牙根被压吸收的风险。（2）改良Nance弓牵引附件将牵引钩设计在欲将埋伏牙牵引到的正常位置，因此牵引的位置、方向、牵引力选择更广泛，而直接利用弓丝牵引，牵引方向和力量会一定程度的受限制。（3）应用改良Nance弓牵引附件牵引时，牵引力可垂直于牙齿的长轴调节，能够减少埋伏牙在萌出过程中与皮质骨的撞击，从而减少牙根吸收的风险。

对于侧切牙缺失的患者，临床中可采用关闭间隙、尖牙替代、种植牙或固定桥的方案^[16]。本例患者左上侧切牙先天缺失，右上侧切牙为过小牙。一方面为了给埋伏的右上中切牙和尖牙排除萌出阻力，另一方面为了实现前牙区的对称性美观，决定拔除本例患者畸形的右上侧切牙，双侧采用尖牙替代的方式，并配合上颌尖牙的调磨改形，实现前牙区的功能和对称性美观。通过上颌尖牙改形，代替缺失的上颌侧切牙，改形治疗包括邻面片切、保证牙髓健康的情况下尽量磨平牙尖、少量磨平颊面及舌隆突、磨圆切角^[16]。尖牙替代的治疗方法为患者尽最大限度地保留了天然牙，并节省了修复治疗的费用。

综上所述，本例患者应用改良Nance弓牵引附件技术将埋伏的右上中切牙和尖牙成功牵引到牙弓理想位置。尖牙的精细调磨改形实现了良好的尖牙替代，前牙区功能和对称性美观良好。