术后乳糜漏是一种较罕见且较难处理的疾病，常见于食管切除术或肺切除术以及淋巴结清扫术等，如食管癌根治术、肺癌根治术。由于食管位于纵膈的中心，距离胸导管较近，因此食管手术后乳糜漏的发生率高于肺手术。研究报道，食管手术后乳糜漏的发生率为2%~9%^[1]，而肺手术后乳糜漏的发生率为1.4%~2.3%^[2]。在所有乳糜漏的发生原因中，胸导管及其分支损伤是最主要的因素^[3]，这直接决定了乳糜漏的严重程度和治疗难度。对于较细的末梢淋巴管乳糜漏，通常采用以禁食水和肠外营养为主的保守治疗即可治愈，而胸导管主干乳糜漏则需胸导管结扎、栓塞等策略才能治愈。经验丰富的外科医生非常注意保护胸导管，然而胸导管在解剖学上存在近50%的变异^[4]，胸导管畸形给乳糜漏的漏口定位和治疗带来极大的困扰。因此，对于保守治疗失败的乳糜漏，要考虑胸导管畸形的可能，这对后续治疗手段的选择具有很大的参考意义。本文报道了我院采用经皮碘化油淋巴管造影术诊断和治疗胸导管畸形并发术后乳糜漏的3例患者，并系统回顾了胸导管畸形导致术后乳糜漏的相关文献，为临床制定诊疗策略提供参考。

1 临床资料

收集2021年6月至2022年6月我院介入治疗科收治的3例术后乳糜漏并通过经皮碘化油淋巴管造影术证实为胸导管畸形患者的资料。其中男2例，女1例；年龄28~63岁，平均年龄（49.7±15.5）岁；胸腔镜肺癌根治术后乳糜胸和乳糜腹各1例，食管癌根治术后乳糜胸1例。为预防术后乳糜漏，食管癌患者在肿瘤切除的同时行胸导管结扎离断术。术后所有患者引流液均呈牛奶状，引流液乳糜实验结果为阳性，确诊为乳糜漏，引流量为（666.7±411.0）mL/d。所有患者均接受2周以上的禁食、补液、静脉高营养等保守治疗，平均保守治疗时间为（29.0 ± 14.1）d。

经皮碘化油淋巴管造影术过程：（1）患者取平卧位，双侧腹股沟区消毒，铺无菌孔巾。（2）超声引导下，以25G穿刺针穿刺双侧腹股沟淋巴结成功后，在数字剪影血管造影机监视下缓慢注射碘化油（含碘480 mg/mL，江苏恒瑞医药股份有限公司），速度为10 mL/h。（3）数字剪影血管造影机监视下胸导管完全显影或淋巴管漏口显示清楚后拔除淋巴结穿刺针，局部敷料包扎。（4）利用注射碘化油的高黏滞性特点和碘化油引起的炎症反应，封堵乳糜漏口。（5）患者术后卧床6 h，给予心电、血压、血氧监护，低脂饮食。关注淋巴液引流量的变化。根据患者体温和血常规情况，酌情给予抗感染治疗。

3例患者均通过经皮碘化油淋巴管造影术发现胸导管畸形和淋巴管漏口，其中2例为双胸导管，1例为无胸导管，技术成功率为100%。手术时间为（3.5±0.9）h。术后乳糜漏引流量均明显减少，（21.7±11.8）d后引流消失，成功拔管。患者资料见图 1和表 1。

2 胸导管畸形导致乳糜漏的文献回顾

胸导管畸形导致的乳糜漏在临床中极为罕见，相关报道也较少。本研究以“乳糜漏（chylous leak）”和“胸导管畸形（thoracic duct variation）”为检索词在PubMed和万方数据库检索相关文献，共检索到8篇文献，报道了8例胸导管畸形导致乳糜漏。其中，无胸导管1例，胸导管汇入血管异常1例，双胸导管6例。针对术后乳糜漏的治疗，8例患者经历了13次开胸手术。患者资料见表 2。

3 讨论

乳糜漏是外科术后较为罕见并相对复杂的并发症^[11]，大量的乳糜液积聚在胸腔和腹腔，除导致呼吸困难等症状外，还会导致机体体液平衡紊乱、脂肪和蛋白质丢失、营养不良以及身体抵抗力下降。如不治疗，死亡率高达50%^[12]。在所有的乳糜漏发生相关因素中，胸导管主干及其主要分支的损伤是影响乳糜漏治疗的重要因素。然而由于存在胸导管畸形，临床医生无法在术中完全避免乳糜漏的发生。

正常的胸导管起源于乳糜池，通常位于腹部第一腰椎至第二腰椎水平，再于主动脉裂孔穿过膈肌，沿胸主动脉、食管、奇静脉走形，最后汇入左侧的颈静脉角。除此之外，临床中有50%的胸导管存在变异，包括双胸导管、完全右位胸导管、完全左位胸导管、胸导管汇入双侧颈静脉角、胸导管汇入右侧颈静脉角等^[4]。由于胸导管直径较小，与周围组织颜色差别小，患者在胸部手术前均经历禁食水，乳糜液流速也很慢。因此，如果胸导管存在解剖变异，很可能在术中发生损伤，且不易发现。对于已经发生乳糜漏的患者，二次手术由于存在着手术黏连，在胸导管走形不清的前提下，手术失败的可能性很大。本文总结了PubMed数据库中所有的胸导管畸形导致乳糜漏患者，共8例，其中病例1在胸导管走行不清的情况下，在发生乳糜胸的第8天和第56天经历2次开胸探查，都未找到乳糜胸的漏口而导致手术失败。病例4和病例6存在相同的问题，在采用常规的方式结扎胸导管后，乳糜胸未见好转，之后通过经皮碘化油淋巴管造影术明确患者存在额外的胸导管，再次手术结扎胸导管后乳糜胸才最终治愈。7例患者经历2次胸导管结扎手术（含原发病手术时结扎胸导管4例）。8例患者共经历13次针对乳糜漏的外科手术治疗，其中在乳糜胸发生至胸导管畸形确诊之前，5次外科手术为无效手术。这些结果提示，明确胸导管的走形以及是否变异对预防和治疗乳糜漏具有很高的价值。

目前磁共振淋巴管造影术和淋巴闪烁成像可实现无创模式下的淋巴系统显像，进而达到明确淋巴管解剖形态的目的^[11]。然而这些检查通常用时数小时到数天，花费较高，考虑到乳糜漏的术后发生率，临床上这些检查很少作为常规检查在术前应用。如何能快速、高效、无创显示胸部淋巴管是未来需要研究的课题。

大多数情况下，术后出现的乳糜漏通过保守治疗都可以获得满意的效果。如果临床上出现不合常理的乳糜漏，要考虑到胸导管畸形的可能，如已行胸导管结扎和（或）离断，仍出现大量乳糜胸或乳糜腹，或者原发病手术未损伤胸导管主干走形区，经过长期保守治疗乳糜漏仍不见好转。这些情况下，经皮碘化油淋巴管造影术有利于胸部淋巴管走形和损伤位点的判定。经皮碘化油淋巴管造影术不仅具有显示淋巴管形态和乳糜漏口的作用^[14]，还具有刺激乳糜漏口及周围组织产生炎症反应封堵漏口的作用^[15]，进而达到了诊疗一体化。由于其封堵作用是通过碘化油的黏滞性和后续的炎症反应来实现，因此发挥作用的时间较长。这也是本研究中病例3长达30 d才彻底拔除乳糜漏引流管的原因。

综上所述，胸导管畸形并发术后乳糜漏是临床上较为罕见的情况，如果出现保守治疗无效或者已行胸导管结扎乳糜漏仍得不到控制，要积极考虑胸导管畸形的可能，经皮碘化油淋巴管造影术具有诊断胸导管畸形和发现乳糜漏口的作用，同时也具有治疗乳糜漏的作用。