2023, Vol. 52文章信息
- 宋莉, 宋凯, 曹冬日
- SONG Li, SONG Kai, CAO Dongri
- D-二聚体水平与颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞的相关性
- Association between D-dimer level and early arterial reocclusion after internal carotid artery thrombectomy
- 中国医科大学学报, 2023, 52(3): 257-262
- Journal of China Medical University, 2023, 52(3): 257-262
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文章历史
- 收稿日期：2022-06-29
- 网络出版时间：2023-03-16 09:43:10
引用本文 |
2015年开始，一系列随机对照研究明确了血管内取栓治疗可为颈内动脉急性闭塞卒中患者带来获益[1-3]。血管开通后急性期动脉再闭塞是取栓治疗的常见并发症，约占全部病例的14%~24%[4-5]。D-二聚体是纤溶酶降解交联型纤维蛋白的产物，与动静脉血栓形成密切相关[6]，但目前国内针对术后D-二聚体水平与颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞相关性的研究较少。本研究通过分析术后D-二聚体水平与颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞的相关性，为临床医生预判颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险提供相关依据。
1 材料与方法 1.1 研究对象本研究为回顾性研究，选取2017年1月至2021年12月采用血管内取栓治疗实现颈内动脉有效再灌注的449例急性颈内动脉闭塞患者为研究对象。纳入标准：（1）诊断为急性单侧颈内动脉闭塞，符合《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》手术指征，行取栓手术治疗的患者[7]；（2）根据改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）标准，实现有效再灌注的患者，mTICI分级 > Ⅱb级。排除标准：（1）取栓术后新发其他位置动脉闭塞，非取栓位置的颈内动脉再次闭塞的患者；（2）重要临床资料信息不全的患者。
1.2 研究方法 1.2.1 基线资料收集根据既往研究报道和临床经验，收集与取栓术后动脉早期闭塞相关的临床资料。记录患者性别、年龄、高血压史、高脂血症史、脑梗死史、心房颤动史、糖尿病史、吸烟、酗酒、抗血小板治疗史、血糖、血小板、急性卒中Org10172治疗试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因（动脉粥样硬化、栓塞、其他）、Alberta卒中计划早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT score，ASPECTS）、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、桥接治疗、手术方式（单纯抽吸、抽吸+支架取栓、抽吸+支架取栓+球囊扩张）、动脉闭塞位置（颅内段、颅外段），其中脑卒中相关危险因素判定参考中国国家卒中登记研究判定方法[8]。
1.2.2 D-二聚体水平测定采用美国Instrumentation Laboratory公司的D-二聚体测定试剂盒（免疫比浊法）检测患者术后血D-二聚体水平，检验步骤严格按照试剂盒说明书要求。
1.2.3 动脉术后局部狭窄和早期动脉再闭塞定义靶动脉取栓术后残留局部狭窄定义为取栓术后即时造影发现取栓局部动脉残留狭窄超过50%，并排除血管痉挛等情况。颈内动脉早期再闭塞定义为术后48 h内颈内动脉超声检查提示取栓治疗的颈内动脉无血流信号或CT血管成像、数字减影血管造影检查明确取栓治疗后颈内动脉再闭塞。
1.3 统计学分析采用SPSS 20.0进行统计分析。计数资料用构成比或率（%）表示，采用χ2检验、连续校正χ2检验、Fisher确切概率法进行组间比较；计量资料用x±s表示，采用单因素分析进行组间比较。采用单因素、多因素logistic回归和曲线拟合分析术后D-二聚体水平与颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险的关系。分层分析探究在不同人口学特征和疾病条件下，D-二聚体水平与颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 不同术后D-二聚体水平患者取栓术后早期动脉再闭塞发生率的比较共56例患者发生早期动脉再闭塞，发生率为12.5%（56/449）。根据患者术后D-二聚体水平将患者三等分，D-二聚体低、中、高水平组D-二聚体值分别为（401.82±27.17）μg/L、（456.64 ±11.52）μg/L、（514.35±27.47）μg/L。D-二聚体低、中、高水平组患者颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞发生率分别为4.8%（7/147）、6.7%（10/149）、25.5%（39/153），3组比较有统计学差异（P < 0.001）。
2.2 D-二聚体水平与取栓术后早期动脉再闭塞的相关性分析将D-二聚体水平作为连续性变量进行单因素logistic回归分析，结果显示，D-二聚体高表达与取栓术后早期动脉再闭塞密切相关（OR = 1.02，95%CI：1.01~1.03，P < 0.000 1）。将D-二聚体水平三等分后作为分类变量进行单因素logistic回归分析，结果显示，与D-二聚体低水平组相比，D-二聚体高水平组患者术后早期动脉再闭塞风险显著增加（OR = 6.84，95%CI：2.95~15.87，P < 0.000 1）。说明D-二聚体水平与取栓术后早期动脉再闭塞发生存在相关性。单因素logistic回归分析显示，NHISS评分、桥接治疗、术后合并局部动脉狭窄也与取栓术后早期动脉再闭塞相关（均P < 0.05）。见表 1。
| Variable | Statistics | OR | 95% CI | P |
| Age（year） | 61.08±10.14 | 1.01 | 0.99-1.04 | 0.319 2 |
| Sex [n（%）] | ||||
| Male | 228（50.78） | 1.00 | ||
| Female | 221（49.22） | 1.04 | 0.59-1.81 | 0.900 8 |
| NIHSS score（points） | 22.77±6.21 | 1.07 | 1.02-1.12 | 0.006 4 |
| Bridging therapy [n（%）] | ||||
| No | 398（88.64） | 1.00 | ||
| Yes | 51（11.36） | 4.09 | 2.08-8.04 | < 0.000 1 |
| ASPECT score（points） | 10.22±3.14 | 0.95 | 0.86-1.03 | 0.226 7 |
| Hypertension [n（%）] | ||||
| No | 213（47.44） | 1.00 | ||
| Yes | 236（52.56） | 0.97 | 0.55-1.69 | 0.901 1 |
| Hyperlipidemia [n（%）] | ||||
| No | 219（48.78） | 1.00 | ||
| Yes | 230（51.22） | 1.11 | 0.64-1.95 | 0.707 4 |
| Heavy alcohol use [n（%）] | ||||
| No | 204（45.43） | 1.00 | ||
| Yes | 245（54.57） | 0.96 | 0.54-1.67 | 0.873 1 |
| Smoke [n（%）] | ||||
| No | 229（51.00） | 1.00 | ||
| Yes | 220（49.00） | 1.14 | 0.65-1.99 | 0.655 7 |
| Previous stroke [n（%）] | ||||
| No | 225（50.11） | 1.00 | ||
| Yes | 224（49.89） | 0.93 | 0.53-1.62 | 0.788 8 |
| Atrial fibrillation [n（%）] | ||||
| No | 212（47.22） | 1.00 | ||
| Yes | 237（52.78） | 0.81 | 0.46-1.42 | 0.464 6 |
| Diabetes mellitus [n（%）] | ||||
| No | 228（50.78） | 1.00 | ||
| Yes | 221（49.22） | 1.22 | 0.70-2.14 | 0.486 8 |
| Anti-platelet use [n（%）] | ||||
| No | 221（49.22） | 1.00 | ||
| Yes | 228（50.78） | 0.89 | 0.51-1.56 | 0.681 6 |
| TOAST [n（%）] | ||||
| Atherosclerosis | 45（37.50） | 1.00 | ||
| Embolism | 28（23.33） | 1.52 | 0.59-3.94 | 0.385 0 |
| Other | 47（39.17） | 0.78 | 0.34-1.77 | 0.546 4 |
| Postoperative arterial stenosis [n（%）] | ||||
| No | 376（83.74） | 1.00 | ||
| Yes | 73（16.26） | 5.27 | 2.87-9.67 | < 0.000 1 |
| Stent placement [n（%）] | ||||
| No | 418（93.10） | 1.00 | ||
| Yes | 31（6.90） | 2.20 | 0.90-5.37 | 0.084 2 |
| Blood glucose（mmol/L） | 9.86±3.00 | 0.99 | 0.90-1.09 | 0.811 3 |
| Platelet count（×109/L） | 250.51±29.54 | 1.00 | 0.99-1.01 | 0.599 4 |
| Surgical method [n（%）] | ||||
| Aspiration | 155（34.52） | 1.00 | ||
| Aspiration+stent-retriever thrombectomy | 163（36.30） | 1.06 | 0.55-2.06 | 0.866 5 |
| Aspiration+stent-retriever thrombectomy+balloon dilatation | 131（29.18） | 1.00 | 0.49-2.03 | 0.990 9 |
| Occlusion position [n（%）] | ||||
| Extracranial | 206（45.88） | 1.00 | ||
| Intracranial | 243（54.12） | 1.06 | 0.60-1.86 | 0.842 6 |
| D-dimer（μg/L） | 458.36±51.59 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| D-dimer tertile [n（%）] | ||||
| Low | 147（32.74） | 1.00 | ||
| Middle | 149（33.18） | 1.44 | 0.53-3.89 | 0.473 1 |
| High | 153（34.08） | 6.84 | 2.95-15.87 | < 0.000 1 |
调整年龄、性别后，多因素logistic回归分析结果显示，D-二聚体高表达与取栓术后早期动脉再闭塞密切相关（OR = 1.02，95%CI：1.01~1.03，P < 0.000 1）。与D-二聚体低水平组相比，D-二聚体高水平组患者颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险显著增加（OR = 6.93，95%CI：2.98~16.11，P < 0.000 1）。进一步调整单因素分析中具有统计学差异的全部相关因素后，多因素logistic回归分析结果显示，D-二聚体高表达仍与患者颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞密切相关（OR = 1.03，95%CI：1.01~1.04，P < 0.000 1）；与D-二聚体低水平组相比，D-二聚体高水平组患者颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险显著增加（OR = 11.27，95%CI：2.61~48.64，P < 0.000 1）。见表 2。
| Variable | Non-adjusted | Adjusted Ⅰ* | Adjusted Ⅱ# | ||||||||
| OR | 95%CI | P | OR | 95%CI | P | OR | 95%CI | P | |||
| D-dimer | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 | 1.03 | 1.01-1.04 | < 0.000 1 | ||
| D-dimer tertile | |||||||||||
| Low | 1.00 | 1.00 | 1.00 | ||||||||
| Middle | 1.44 | 0.53-3.89 | 0.473 1 | 1.45 | 0.54-3.93 | 0.463 9 | 0.92 | 0.17-4.88 | 0.919 1 | ||
| High | 6.84 | 2.95-15.87 | < 0.000 1 | 6.93 | 2.98-16.11 | < 0.000 1 | 11.27 | 2.61-48.64 | < 0.000 1 | ||
| *，adjusted for age and sex；#，adjusted for NIHSS score，bridging therapy，and postoperative arterial stenosis. | |||||||||||
曲线拟合显示，随着D-二聚体水平升高，患者颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险显著增加，二者呈非线性关系，见图 1。分层分析显示，在不同人口学特征和疾病条件下，D-二聚体水平升高与患者颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险显著增加关系一致存在，见表 3。以上结果说明，术后D-二聚体升高是颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞的稳定相关性指标。
|
| 图 1 曲线拟合评估D-二聚体与取栓术后早期动脉再闭塞的关系 Fig.1 Curve fitting analysis of association between D-dimer level and early arterial reocclusion after thrombectomy |
| Subgroup | n | OR | 95%CI | P |
| Age tertile | ||||
| Low | 149 | 1.03 | 1.02-1.05 | < 0.000 1 |
| Middle | 147 | 1.02 | 1.01-1.03 | 0.002 1 |
| High | 153 | 1.02 | 1.01-1.03 | 0.001 6 |
| Sex | ||||
| Male | 228 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| Female | 221 | 1.02 | 1.01-1.02 | 0.000 4 |
| Hypertension | ||||
| No | 213 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| Yes | 236 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| Hyperlipidemia | ||||
| No | 219 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| Yes | 230 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| Atrial fibrillation | ||||
| No | 212 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| Yes | 237 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| Diabetes mellitus | ||||
| No | 228 | 1.01 | 1.01-1.02 | 0.001 2 |
| Yes | 221 | 1.02 | 1.01-1.03 | < 0.000 1 |
| TOAST | ||||
| Atherosclerosis | 45 | 1.01 | 1.00-1.03 | 0.030 2 |
| Embolism | 28 | 1.01 | 0.99-1.03 | 0.160 3 |
| Other | 47 | 1.03 | 1.01-1.04 | 0.001 0 |
3 讨论
血管有效再通治疗后血管再闭塞是颈内动脉闭塞患者不良预后的危险因素[9]。本研究分析了术后D-二聚体水平与颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞的相关性，结果发现，术后D-二聚体高水平组患者颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险显著高于D-二聚体低水平组患者。多因素logistic回归分析和曲线拟合分析均显示，随着D-二聚体水平升高，颈内动脉闭塞患者取栓术后早期动脉再闭塞风险显著增加。分层分析提示，在不同人口学特征和疾病条件下，D-二聚体水平升高与颈内动脉闭塞患者取栓术后早期动脉再闭塞风险增加均存在相关性。
D-二聚体是机体高凝状态和血栓形成的标志之一。研究[10-11]发现，D-二聚体水平升高对急性肠系膜上动脉闭塞和下肢动脉血栓性闭塞的早期诊断具有重要临床意义。还有研究[12]发现，D-二聚体水平与急性脑梗死的发生、发展和转归密切相关。急性脑梗死发病时动脉供血中断，脑组织和血管内皮细胞出现缺血性坏死，导致机体继发性纤溶系统激活以及D-二聚体水平升高。对于术后D-二聚体水平异常升高患者，临床应注意患者存在发生早期动脉再闭塞的风险。
虽然本研究发现术后D-二聚体水平升高与取栓术后早期动脉再闭塞风险密切相关，但是目前临床对颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险的预防存在争议。日常口服抗血小板药物可抑制血小板活化、聚集和释放，降低早期动脉再闭塞发生率，但是术后口服抗血小板药物存在出血转化风险。特别对于入院NIHSS评分较高的患者以及缺血半暗带缩小、坏死核心区域扩大、梗死面积大的患者，口服抗血小板药物会进一步增加出血转化风险[13]。目前临床动脉取栓术中血管再通后，若灌注程度mTICI≥Ⅱb级，不主张采用支架植入方式解除动脉狭窄，支架植入后需口服抗血小板药物，同样增加急性脑梗死患者出血转化风险[14]。如何在不增加出血转化风险的条件下，有效降低取栓术后患者早期动脉再闭塞发生率，从而进一步改善患者预后并促进神经功能恢复，需进行进一步临床研究和探索。
综上所述，术后D-二聚体水平升高与颈内动脉取栓术后早期动脉再闭塞风险密切相关。对于术后D-二聚体水平异常升高患者，临床应注意患者存在发生早期动脉再闭塞的风险。本研究为单中心研究，纳入样本量较少，且不同术者的取栓手术水平存在差异，临床资料很难达到同质性，未来应进行多中心、大样本研究进一步验证本研究结论。
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