自发性脑出血是指在没有明显外因情况下的脑内出血，其发病率占所有脑卒中的30%~40%^[1]，具有极高的致死率和致残率^[2]。我国脑出血发病率高于欧美国家^[3]，西藏地区脑出血占本地区脑卒中总数的74.1%，远高于全球平均水平^[4-5]。目前，超高海拔（3 500~5 500 m）地区脑出血研究鲜有报道。西藏自治区那曲市平均海拔4 500 m以上，是世界上海拔最高的城市。本研究收集那曲市人民医院2017年1月至2021年1月收治的126例自发性脑出血患者的临床资料，探讨血肿量及预后的影响因素，旨在为超高海拔地区脑出血的治疗及预防提供参考。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

收集2017年1月至2022年1月那曲市人民医院神经外科住院治疗的脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）符合美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）2022年自发性脑出血/出血脑卒中治疗指南^[6]中自发性脑出血的诊断标准；（2）接受保守或手术治疗的住院患者；（3）本地世居居民或外地患者（入藏5年以上）；（4）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）患有心、肺、肾功能不全；（2）入院时双侧瞳孔散大及呼吸衰竭；（3）凝血功能异常。本研究已获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准。共纳入126例。男94例（74.6%），女32例（26.4%）；年龄25~78岁，平均（55.55±9.11）岁；藏族98例（84.1%），汉族28例（15.9%）；否认高血压病史6例，有明确高血压病史112例。非手术治疗32例（25.4%），手术治疗94例（74.6%）。基底节区出血77例，其他部位（脑叶、丘脑、脑室、小脑）出血49例。发病至入院时间2~72 h（15.63±14.85）h。发生脑疝35例（27.8%），未发生脑疝91例（72.2%）。根据入院治疗1个月后格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）^[7]分为预后不良组（1~2分，n = 38）和预后良好组（3~5分，n = 88）。

1.2 检测指标

患者入院后行头CT检查，明确出血部位（基底节区、脑叶、丘脑、脑室、小脑）。依据简化多田公式^[6]计算血肿量，记录患者发病至入院时间、是否发生脑疝等情况。收集患者入院时血红蛋白（hemoglobin，HGB）、红细胞压积（hematocrit，HCT）、血小板计数（platelet count，PLT）等实验室数据。

采用患者入院治疗1个月后GOS评分进行预后评价。GOS评分^[7]标准：5分，恢复良好（恢复正常生活，尽管有轻度缺陷）；4分，轻度残疾（残疾但可独立生活；能在保护下工作）；3分，重度残疾（保持清醒状态；残疾，日常生活需要照料）；2分，植物生存仅有最小反应（随着睡眠和清醒的周期，眼睛能睁开）；1分，死亡。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料采用x±s表示，计数资料采用率（%）表示，应用线性相关分析患者年龄，性别，民族，发病到入院时间，入院血压、HGB、HCT等指标与血肿量相关性。采用独立样本t检验、χ²检验比较预后良好组和预后不良组各项临床指标的差异；采用多因素logistic回归分析影响预后的危险因素，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 血肿量与各项临床指标的相关分析

结果显示，患者血肿量10~100 mL，平均（45.39±17.97）mL，入院时收缩压、HGB和HCT与血肿量相关（均P < 0.05），见表 1。

根据临床经验及文献，发病到入院时间也可能是影响血肿量的相关因素。因此以入院时收缩压、入院HGB、入院HCT及发病至入院时间为自变量，血肿量为因变量进行多元线性回归分析。结果显示，入院收缩压是血肿量的影响因素。见表 2。

2.2 预后良好组与预后不良组各项临床指标比较

结果显示，预后良好组与预后不良组入院时血肿量、是否脑疝、入院HCT及GCS评分比较差异均具有统计学意义（均P < 0.05），见表 3。

2.3 多因素logistic回归分析脑出血患者预后的影响因素

将单因素分析有统计学意义（P < 0.05）指标（血肿量、入院GCS评分、入院HCT值、是否发生脑疝）纳入多因素logistic回归方程。结果显示，入院GCS评分（OR = 1.689，95%CI：1.689~1.306，P < 0.001）、入院HCT（OR = 0.963，95%CI：0.932~0.996，P < 0.05）是患者预后的影响因素。见表 4。

3 讨论

已有研究^[8]显示高血压是自发性脑出血的独立危险因素。高海拔可引发血压升高，从而增加脑出血的发病率^[9-10]。西藏3 000 m以上世居人群高血压的患病率为23%~56%，且海拔每增加100 m，高血压的患病率增加2%^[11]。高海拔带来的低温也可致血压升高^[12]，温度每降低10 ℃，收缩压升高5.7 mmHg^[13]。

那曲市地处青藏高原北部，平均海拔4 500 m以上，全境为超高海拔地区，对血压影响尤为明显。当地的传统饮食偏重高盐高脂，盐摄入量达世界卫生组织推荐的5倍^[14]，同时过多酒精和极少的水果和蔬菜摄入，增加了高血压、高脂血症和卒中的风险^[15]。除此之外，藏族具有与汉族人群不同的特殊易感基因，可能更易发生高血压，且高血压危险等级更高^[16]。但本研究中藏族和汉族（均为常住那曲人口）脑出血患者血肿量和预后未见显著差异，可能是样本量偏小所致。

本研究结果显示，HGB及HCT与血肿量大小呈正向相关，说明高原性红细胞增多可能更易导致脑血肿量增加。入院收缩压是脑出血患者血肿量的影响因素（P = 0.023），入院时收缩压越高，患者血肿量越大，这提示超高海拔地区高血压防治有着重要意义，饮食中应改用低钠高钾盐以降低钠的摄入^[15]。

本研究结果显示，与脑出血患者预后相关的因素可能包括血肿量、入院时GCS评分、HCT以及是否发生脑疝；多因素logistic回归结果显示，入院时GCS评分和HCT是影响预后的独立危险因素（均P < 0.05），与以往研究^[7]结果一致。

综上所述，4 500 m超高海拔地区脑出血患者血肿量可能与入院时收缩压、入院HGB、入院HCT、发病至入院时间相关，入院时收缩压是血肿量的影响因素。入院时GCS评分和HCT可能会影响患者的预后。本研究样本量较小，且仅纳入一所医院，今后需扩大样本量，扩大地域范围来进一步研究论证。