劳力性热射病（exertional heat stroke，EHS）属于致命性重症中暑的1种类型，多在参加竞技比赛或军事演训过程中出现。EHS是由于机体暴露于热环境后引起的产热与散热失衡，对组织器官造成的直接致热性损害所致。近年来研究^[1]表明，EHS的病理生理机制为热应激性损害诱发机体热细胞毒性、凝血功能紊乱、全身炎症反应，“类脓毒素血症”导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。如何阻断EHS发生与发展的病理生理进程，抑制全身炎症反应，防止多器官功能受损已成为临床医生迫切需要解决的难题。血浆置换（plasma exchange，PE）联合连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）可有效清除炎性细胞因子，降低多器官功能衰竭发生率，改善患者预后^[2]。本研究探讨PE联合CRRT治疗EHS效果的影响因素，旨在为EHS的防治提供参考。

1 材料与方法 1.1 研究对象及分组

收集2017年6月至2021年12月中国医科大学附属盛京医院、武警辽宁省总队医院与北部战区总医院急诊医学科救治的EHS患者的临床资料。纳入标准：（1）EHS诊断符合全军热射病防治专家组2021年制定的热射病诊治专家共识标准^[3]；（2）患者均为参加竞技比赛的运动员或军事演训人员，发病时间为每年5~9月份；（3）患者均出现不同程度的急性肝功能不全、肾功能不全和（或）发生2个及以上的多脏器功能不全，均符合MODS诊断标准^[4]；（4）均出现以下2条或2条以上表现：①应用各种物理降温措施后核心温度无法维持37.0~38.5 ℃；②药物不能控制的高钾血症（超过6.5 mmol/L）；③肌酸激酶（creatine kinase，CK） > 1 000 U/L，出现急性肾损伤表现；④尿量 < 17 mL/h或液体负荷过重；⑤肌酐（serum creatinine，Scr） > 正常值3倍或每日递增超过44.2 μmol/L；⑥严重的代谢性酸中毒或电解质紊乱。排除标准：（1）经典型热射病（classic heat stroke，CHS）患者；（2）既往存在慢性基础疾病；（3）先天性凝血功能紊乱。本研究获得医院伦理委员会批准（202200203），患者或家属均知情同意。

共纳入62例，均为男性，年龄18~37岁，平均年龄（23.18±3.94）岁。根据患者采用PE联合CRRT治疗前后急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）^[5-6]下降幅度分为改善≥40%组（n = 34）和改善 < 40%组（n = 28）。

1.2 治疗

1.2.1 常规治疗

患者就诊后进行腋温或耳温实时监测，可单用或联合应用冰敷、控温毯、冷盐水洗胃或灌肠等方式降温。力争患者就诊后30 min内体温控制在39 ℃以下，2 h以内体温控制在38.5 ℃以下。在持续、有效降温的同时进行早期扩容、液体复苏。给予患者右侧锁骨下静脉穿刺置管，静脉导管通过测压套件与中心监护仪连接后进行中心静脉压实时监测，根据中心静脉压及血压水平调整补液速度。同时给予控制抽搐、气道保护，早期抗凝、补凝，防治并发症等脏器功能支持治疗。

1.2.2 PE

62例EHS患者采用PF2000N型血浆分离器（百特金宝公司）进行PE治疗，记录开始治疗时间。以等渗生理盐水（1 000 mL）+普通肝素（3 000 IU）预冲管路，设置血流速度为80~120 mL/min，治疗开始后15~20 min静脉注射10%葡萄糖酸钙（20 mL）。血浆置换量=0.065×体质量（kg）×[1-红细胞比容（hematocrit，HCT）] ^[7]，1~2 d置换1次，平均置换3.5次。

1.2.3 CRRT

血液净化选用BasterBM25型机（意大利HAEMOTRONIC公司），选择连续性静脉-静脉血液滤过模式。置换液补充途径采用前稀释法，设定处方剂量为25~30 mL/（kg·h）。血流动力学不稳定患者初始血流速度设置为50~100 mL/min，循环稳定后逐步上调血流速度为100~200 mL/min，根据患者的目标超滤率、血细胞比容、上机后的血流量计算置换液流量，为2 000~3 500 ml/h。根据患者肝肾功能、心功能、液体负荷及滤器情况确定治疗时间，每次持续12~24 h，连续或隔天治疗。应用低分子肝素抗凝，负荷剂量15~25 IU/kg，静脉维持剂量5~10 IU/（kg·h），抗凝过程中监测抗Ⅹa因子活性，维持在0.25~0.35 IU/mL。治疗过程中持续中心静脉压监测，每4~6 h检测血钾、血钠、HCO3-水平，并应用床旁超声评估下腔静脉宽度，及时调整超滤量和置换液配方。

1.3 观察指标

记录患者体质量指数（body mass index，BMI），就诊2 h内体温控制水平，发病至PE联合CRRT治疗的间隔时间及置换血浆量。患者入院即刻、PE联合CRRT治疗前及治疗后次日清晨6：00抽取外周动脉血（2 mL）及静脉血（10 mL），检测乳酸（lactate，Lac）、肌红蛋白（myoglobin，Mb）、CK、血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、Scr、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血小板（platelet，PLT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrin，Fib）等指标水平。记录2组患者治疗3 d后全身并发症[横纹肌溶解、急性肾损伤、肝功能不全、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等] 发生情况及病死率。横纹肌溶解诊断标准^[8-9]：血清CK升高超过正常上限的5倍。急性肾损伤诊断标准^[10]：（1）48 h以内血Scr增高≥26.5 μmol/L；（2）Scr增加至基线值1.5倍；（3）尿量 < 0. 5 mL/（kg·h），持续6 h。肝功能不全诊断标准^[11]：（1）转氨酶水平高于正常值5倍；（2）总胆红素水平≥34.2 μmol/L；（3）白蛋白 < 28 g/L；（4）空腹血糖 < 2.8 mmol/L。DIC诊断标准^[12]：患者有休克、微血栓症状、出血倾向及下列3项以上异常（PLT < 80×10⁹/L、凝血酶原时间比对照组长 > 3 s、血浆Fib < 1.5 g/L或进行性降低、3P实验阳性、血涂片中破碎红细胞 > 2%）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，计数资料以率（%）表示，2组比较采用t检验，对单因素分析有统计学意义（P < 0.05）指标纳入多因素logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例患者PE联合CRRT治疗前APACHEⅡ评分为12~39分，平均（23.5±2.8）分。PE联合CRRT治疗后APACHEⅡ评分为4~32分，平均（10.6±1.3）分。与治疗前比较，治疗后APACHEⅡ评分下降幅度为12.65%~80.42%，两者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.1 2组各项临床指标比较

结果显示，2组发病2 h内体温控制水平、发病至PE联合CRRT治疗间隔时间、Lac、CK、Scr及PLT水平比较差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而2组患者年龄、BMI、置换血浆量、Mb、BUN、ALT、AST、APTT、Fib比较差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表 1。

2.2 PE联合CRRT治疗EHS效果的影响因素分析

多因素logistic回归分析结果显示，发病2 h内体温控制水平、发病至PE联合CRRT治疗的间隔时间、Lac、CK、Scr、PLT是PE联合CRRT治疗EHS效果的影响因素（均P < 0.05）。见表 2。

2.3 2组并发症发生率及病死率比较

结果显示，治疗3 d后与改善 < 40%组比较，改善≥40%组患者横纹肌溶解、急性肾损伤、肝功能不全、DIC的发生率及病死率均显著下降（均P < 0.05）。见表 3。

3 讨论

热射病多见于高温、高湿环境下进行高强度训练或参加竞技比赛的年轻人，主要表现为高强度运动过程中突然出现意识不清或抽搐，伴有高热（体温 > 40 ℃）及肝脏、肾脏、胃肠等多器官功能损伤和凝血功能紊乱^[13]。目前研究^[14-16]认为热暴露后的产热过多与散热不均是热射病发病的主要机制；EHS所导致的严重器官损伤，最可能的初始原因为细胞的直接热损伤。热暴露造成热细胞毒性、氧化应激、缺血再灌注损伤，使肠黏膜屏障受损，肝脏清除能力降低，引起热射病的“类脓毒素血症”，从而诱发MODS。既往研究^[17]发现，EHS治疗过程中采取持续有效降温措施后，仍有1/3患者并发多器官功能衰竭及凝血功能紊乱。因此，延缓EHS患者的病情进展，预防和治疗救治过程中出现的各种并发症是EHS治疗的关键。

PE可迅速降低EHS患者血清胆红素水平，清除内毒素及炎症介质。同时补充的新鲜冰冻血浆可调节机体的免疫功能，有效地延缓EHS患者的病情进展。CRRT通过控制患者液体平衡，纠正酸碱失衡及离子紊乱，稳定血流动力学，抑制炎症瀑布反应过程，抑制EHS向多脏器功能不全发展。本研究结果显示，EHS患者经PE联合CRRT治疗后，APACHEⅡ评分较治疗前明显下降。多因素logistic回归分析显示2 h内体温控制水平、发病至PE联合CRRT治疗的间隔时间及治疗前动脉血Lac水平是PE联合CRRT治疗效果的影响因素（均P < 0.05）。EHS早期救治强调快速、有效、持续降温及充分扩容补液，动脉血Lac水平反映了组织灌注情况和无氧代谢水平。既往研究^[18]发现，2 h内核心体温控制水平和组织损伤阈值决定了组织器官损伤的预后，采取各种降温措施将核心体温控制在损伤阈值以下，是提高EHS救治成功率的关键。PE可清除Mb、抗原抗体复合物等分子量较大的致病因子，CRRT能及时清除水分、炎症介质、BUN，进而纠正紊乱的内环境，改善凝血功能。本研究结果显示，改善≥40%组EHS患者发病至PE联合CRRT治疗的间隔时间短，可有效抑制MODS的发生与发展。

临床上通常将CK > 1 000 U/L作为诊断横纹肌溶解的标准^[19]。CK敏感性较高，对于评估EHS严重程度和预后具有重要意义。急性肾损伤、高钾血症、凝血功能紊乱是横纹肌溶解的主要并发症。有研究^[20]报道，高温、高湿环境下高强度运动或训练后组织细胞无氧代谢加强，对氧需求增加，造成Lac大量堆积，核心体温的升高造成细胞广泛坏死，进而引发横纹肌溶解，肌肉组织细胞损伤后导致组织因子释放，启动凝血过程造成凝血功能紊乱。同时机体高度脱水，有效循环血量减少，休克和血液高凝状态是DIC发生的主要原因^[21]。本研究结果显示，血清CK、Scr、PLT水平是PE联合CRRT治疗EHS效果的影响因素；而且与改善 < 40%组比较，改善≥40%组患者横纹肌溶解、急性肾损伤、肝功能不全、DIC等并发症发生率及病死率显著降低（均P < 0.05）。提示EHS并发多器官功能损伤与Lac、血清Scr、CK及PLT水平具有明显的相关性。早期采取PE联合CRRT治疗能有效清除各种致病因子和坏死组织释放的毒性物质，阻断级联的炎症反应，延缓MODS进展。倪军等^[22]回顾分析7例合并MODS热射病患者应用CRRT治疗的临床价值及疗效，发现早期采用CRRT可快速降低患者核心体温，有效清除炎症介质和代谢产物，显著提高患者救治成功率，与本研究结果一致。

综上所述，发病2 h内体温下降幅度、发病至PE联合CRRT治疗的间隔时间、Lac、CK、Scr、PLT是PE联合CRRT治疗EHS效果的影响因素，发病早期采取降温、扩容补液、PE联合CRRT等治疗是提高EHS救治成功率的关键。本研究改善≥40%组患者病死率为5.88%，可能与研究样本量较少，观察随访时间较短有关。本研究属于回顾性研究，可能存在选择偏倚，未来需要开展前瞻性研究证实本研究结论。