盆底支持系统功能的动态平衡依靠盆底肌肉、结缔组织以及神经相互配合、相互协调来完成，其中，肛提肌（尤其耻骨直肠肌）的作用尤为重要^[1]。研究^[2]显示，经阴道分娩所致肌肉形态及功能的改变与盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的发生密切相关。PFD严重影响女性的生活质量，而且增加了大量的医疗经济负担，因此，监测孕产期女性盆底肌肉状态和功能对于PFD的发生、发展及预后至关重要。

断层超声成像技术（tomographic ultrasound imaging，TUI）是近年来开发的新型三维超声显像模式，它利用容积超声原理对所采集的容积数据进行多方位断层成像。以往对阴道分娩所致肌肉损伤的评价研究多在产后进行，而于分娩期间直接观察盆底损伤的研究报道甚少。本研究旨在通过TUI观察分娩时不同阶段耻骨直肠肌的损伤情况，旨在为分娩期间的盆底肌肉损伤提供影像学依据。

1 材料与方法 1.1 临床资料

选取2018年7月至2019年6月上海交通大学附属第六人民医院南院产科收治的86例阴道试产女性作为研究对象。纳入标准：（1）患者为初产妇，孕周37~42周，单胎头位，已临产但宫口未开；（2）患者孕期无并发症和合并症；（3）患者既往无 > 20周的流产史、无盆底损伤或PFD及盆腔手术史。排除标准：（1）患者无法配合检查；（2）以其他方式分娩的产妇。本研究已获得上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

其中，9例因第一或第二产程转行剖宫产而退出，最终纳入77例。阴道自然分娩69例，产钳助产分娩8例。年龄20~39岁，平均年龄（28.12±2.89）岁；孕末体质量指数（body mass index，BMI）23.5~27.8 kg/m²，平均（26.14±2.45）kg/m²；胎儿出生体质量2 998~3 524 g，平均体质量（3 213.68±329.69）g；第2产程时间14~69 min，平均（39.12±27.56）min。所有产妇均行左侧会阴侧切术，侧切口缝合后即刻进行产后超声检查。

1.2 仪器与方法

使用GE Voluson E8 Expert超声诊断仪，RAB4-8-D容积探头，频率为4~8 MHz。检查前嘱患者排空膀胱，取仰卧截石位，于探头处涂抹适量耦合剂，并套无菌安全套隔离探头，在患者会阴部进行多切面扫查。于宫缩间隙期分别采集宫口未开、宫口开全及产后即刻盆底静息期三维容积数据，后处理采用TUI，每层间隔2.5 mm，选取最小盆膈裂孔平面及其上方2.5 mm平面和5.0 mm平面观察耻骨直肠肌在两侧耻骨支内侧面的附着情况。当上述3个平面中有1个及以上平面显示单侧或双侧肌肉在附着处不连续时即诊断为耻骨直肠肌撕脱^[3]。检查由同一位具有丰富经验的高年资超声科医师完成。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验比较耻骨直肠肌撕脱患者与耻骨直肠肌未撕脱患者年龄、身高、孕末BMI、胎儿头围、胎儿体质量及第二产程的差异。计数资料以率（%）表示，2组间比较采用Fisher精确概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 分娩不同阶段TUI评估结果比较

正常情况下耻骨直肠肌呈基本对称“U”形带状高回声，与两侧耻骨支内侧缘附着处连续性完整（图 1）。当发生撕脱时可见附着处连续性中断，代之以低回声插入（图 2）。77例中，宫口未开时TUI未显示耻骨直肠肌撕脱；宫口开全时TUI显示1例撕脱，76例正常；产后即刻TUI显示10例撕脱，其中单侧撕脱6例（右侧撕脱4例，左侧撕脱2例），双侧撕脱4例；66例正常。

2.2 耻骨直肠肌撕脱患者与耻骨直肠肌未撕脱患者临床指标比较

结果显示，耻骨直肠肌撕脱11例，耻骨直肠肌未撕脱66例。与耻骨直肠肌未撕脱产妇比较，耻骨直肠肌撕脱产妇孕末BMI、胎儿头围、胎儿体质量及第二产程时长均增大，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 1。

2.3 不同分娩方式耻骨直肠肌撕脱情况比较

本研究中69例阴道自然分娩，8例产钳助产分娩。产后即刻TUI显示的10例耻骨直肠肌撕脱产妇中，阴道自然分娩5例（7.2%），产钳助产分娩5例（62.5%），产钳助产产妇的耻骨直肠肌撕脱发生率明显高于阴道自然分娩产妇（P = 0.001）。

3 讨论

耻骨直肠肌作为形成盆膈裂孔的主要组成部分，对女性盆腔器官的承托和支持方面起着重要作用，耻骨直肠肌损伤与盆腔器官脱垂的发生及盆底重建术后脱垂的复发相关^[4]。了解女性分娩过程中肛提肌情况对于进一步探讨阴道分娩相关PFD的发病机制及诊治、预防策略和时机选择具有重要意义。已有研究^[5]表明耻骨直肠肌从耻骨内侧面离断即撕脱是阴道分娩所致肛提肌损伤的常见类型，临床工作中通过阴道指检等方法评价损伤情况比较困难，仅能依赖于医生丰富的临床经验。近年来三维超声较多应用于产后肛提肌损伤评估^[6-7]。

本研究选取最小盆膈裂孔平面及其上方2.5 mm、5.0 mm的3个超声断层平面，主要因为已有学者对放置尿道下吊带的女性应用TUI观察的研究^[8]证实这3个断层平面可完全涵盖耻骨直肠肌的附着范围。而对分娩期宫口未开、宫口开全、产后即刻3个阶段的耻骨直肠肌撕脱情况进行分析显示，10例耻骨直肠肌撕脱患者发生于宫口开全至胎儿娩出阶段（第二产程）。分析其原因可能是第二产程中胎头下降、外旋、仰伸等使盆底组织承受极大的机械性压力并经历极度的拉伸变形，进而导致肌源性损伤，严重时便发生了肌肉撕脱。SILVA等^[9]利用有限元仿真模型的研究显示胎头通过时盆底肌肉的反作用力、牵张力均达峰值，认为胎头通过是导致肌肉损伤的主要危险因素，与本研究结果一致。

阴道分娩初产妇盆底肌损伤的发生率约13%~36%^[5]，本研究77例初产妇中产后耻骨直肠肌撕脱10例（12.99%），与以往研究结果一致。阴道分娩对盆底的损伤与产科助产技术有一定关系，产钳助产会增加耻骨直肠肌损伤的发生率^[10]，本研究表明产钳助产分娩耻骨直肠肌撕脱发生率明显高于阴道自然分娩，与以往研究结果一致。究其原因主要是产钳助产分娩过程中盆底肌受到的机械性压迫及被扩张拉伸程度都高于阴道自然分娩，而且盆膈裂孔过大过快扩张也会造成损伤加剧。

综上所述，应用TUI可有效评价产妇分娩期耻骨直肠肌撕脱损伤情况，阴道分娩所致耻骨直肠肌撕脱主要发生于第二产程，产钳助产或可能增加撕脱损伤的风险。本研究为分娩相关PFD的研究提供了有效的盆底监测影像学手段。本研究的不足之处：（1）仅对静息状态下耻骨直肠肌的撕脱损伤情况进行了观察分析，未进行收缩状态下的研究；（2）因考虑到产后即刻产妇已然筋疲力尽等因素未进行缩肛状态下相关研究，因此今后需进一步研究论证。