2023, Vol. 52文章信息
- 张晓怡, 吴慧颖
- ZHANG Xiaoyi, WU Huiying
- 保温联合右美托咪定对前列腺电切患者术后早期恢复的影响
- Effect of insulation combined with dexmedetomidine on early postoperative recovery of patients undergoing prostate resection
- 中国医科大学学报, 2023, 52(10): 917-920, 933
- Journal of China Medical University, 2023, 52(10): 917-920, 933
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文章历史
- 收稿日期：2023-06-05
- 网络出版时间：2023-10-16 18:31:56
引用本文 |
经尿道前列腺电切术(transurethrue resection of prostate，TURP) 是治疗前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH) 的常用术式[1]。BPH患者多为老年男性，体温调节能力及心血管调节能力均较差[2]，围术期易出现低体温、寒战、应激反应等并发症[3]。
右美托咪定(dexmedetomidine，DEX) 具有镇静、镇痛和抗应激的作用，在全身麻醉(简称全麻)老年患者围术期应用较为广泛[4]。本研究探讨保温联合DEX对减少TURP全麻的老年患者术后早期恢复的影响。
1 材料与方法 1.1 研究对象选取2022年5月至2022年10月中国医科大学附属盛京医院泌尿外科收治的100例拟全麻下行TURP的患者作为研究对象。纳入标准: (1) 年龄≥65岁；且根据WHO制订的BPH诊断标准均确诊为良性BPH，有行TURP手术指征[5]；(2) 临床资料完整；(3) 术前体温正常；(4) 直肠指诊、尿动力学检查正常；(5) 麻醉方法均采用全麻；(6) 同意参与本研究，知情且签署相关同意书。排除标准: (1) 术前体温异常；(2) 心脏、肝脏、脑、肺、肾脏等器官存在严重损害；(3) 合并帕金森病；(4) 患有精神疾病；(5) 既往有尿道手术史、神经源性膀胱功能障碍；(6) BPH合并膀胱结石、膀胱肿瘤；(7) 临床资料不全且无法随访；(8) 术前2周服用过镇静催眠药物。最终2例手术取消，2例术后拒绝随访。纳入数据分析的受试者共96例。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准(伦理号: 2017PS313K)。
1.2 研究方法采用随机抽样法将96例患者分为加温组(T组) 和加温联合DEX组(TD组)，T组49例，进行加温干预；TD组47例，除加温治疗外，加用DEX干预。
1.2.1 加温干预患者入室前30 min将手术间的温度控制于25~27 ℃，进入手术间时采用充气式加温仪将加温毯预加温，患者上半身覆盖充气式升温毯，术中输注的液体加热至与人体体温接近(37 ℃)，冲洗液需置入38 ℃的温箱中保温，使用前取出。
1.2.2 镇静药物干预TD组的患者除加温治疗外，持续泵入DEX (负荷剂量为0.5 µg/kg，然后以剂量0.5 µg/(kg·h) 维持，术毕30 min停止泵入。
1.2.3 手术麻醉经过入室后对患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、心率(heart rate，HR) 等进行监测，静脉输注预加温的乳酸钠林格注射液。给予静吸复合全身麻醉。麻醉维持持续静脉泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，间断追加苯磺酸顺式阿曲库铵，吸入1.0MAC的七氟醚。术毕30 min前给予舒芬太尼0.01 μg/kg和尼松0.5 mg/kg镇痛。术中若平均动脉压(mean arterial pressure，MAP) 或HR变化下降幅度超过基础值20%，给予麻黄碱、去氧肾上腺素或阿托品，若MAP上升幅度超过基础值20%，给予亚宁定。术中控制输液量为1 000~1 500 mL。
1.3 观察指标及判定标准术中记录2组患者入手术室(T0)、持续冲洗30 min (T1)、手术结束(T2)、术后30 min (T3) 的鼻咽温度(< 36 ℃即认定为发生低体温)、MAP、HR改变。记录术后并发症，包括寒颤、苏醒延迟、心动过缓。采用Wrench判定寒战等级，≥1分计为发生寒颤[6]；苏醒延迟是指全麻停止给药后90 min，排除脑血管意外，患者仍然意识不清；疼痛评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)；镇静评估采用Ramsay评分；焦虑抑郁评估使用医院用焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)；采用恢复质量量表(quality of recovery 15，QoR-15) 记录患者恢复质量评分；采用阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS) 记录患者睡眠质量评分。
1.4 统计学分析采用SPSS 25.0软件统计数据，正态分布计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本 t 检验，组内比较行重复测量方差分析，非正态分布计量资料进行秩和检验，以M (P25~P75) 表示；计数资料以率(%) 表示，比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组一般资料比较2组患者年龄、ASA分级、体质量指数等一般资料比较无统计学差异(P > 0.05)。见表 1。
| Item | Group T | Group TD | t/Z | P |
| Age (year) | 70.35±2.62 | 68.90±3.02 | 1.62 | 0.11 |
| ASAⅡ/Ⅲ | 37/12 | 33/14 | 0.34 | 0.55 |
| BMI (kg/m2) | 21.24±1.73 | 21.42±2.26 | -0.28 | 0.77 |
| HADS | 5 (4-6) | 5 (4-5) | -1.53 | 0.12 |
| Operation duration (min) | 74.25±9.83 | 71.55±7.63 | 0.96 | 0.33 |
| Anesthesia duration (min) | 84.30±10.26 | 80.26±7.44 | 0.91 | 0.36 |
| Infusion volume (mL) | 1 065±268.08 | 1 180±147.25 | -1.68 | 0.10 |
| BMI，body mass index. | ||||
2.2 2组体温比较
2组患者T0、T1、T2和T3时间点体温对比，差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。
| Time | Group T | Group TD | t | P |
| T0 | 36.42±0.27 | 36.46±0.22 | -0.43 | 0.66 |
| T1 | 36.33±0.21 | 36.42±0.17 | -1.45 | 0.15 |
| T2 | 36.29±0.15 | 36.32±0.14 | -0.53 | 0.59 |
| T3 | 36.30±0.15 | 36.25±0.15 | 0.94 | 0.35 |
2.3 2组不同时间点血流动力学比较
2组患者围术期不同时间点HR比较结果显示，T0、T1和T2时间点，2组患者HR比较差异无统计学意义(P > 0.05)；T3时间点，TD组HR显著低于T组(P < 0.05)。与T0时间点比较，T1、T2时间点T组与TD组HR均显著降低；与T1时间点比较，T2、T3时间点T组与TD组HR均显著降低，均有统计学差异(P < 0.05)。2组患者围术期不同时间点MAP比较结果显示，T0和T3时间点2组患者MAP比较差异无统计学意义(P > 0.05)；T1和T2时间点TD组MAP显著低于T组(P < 0.05)。与T0时间点比较，T1时间点T组与TD组MAP均显著降低；T2时间点TD组MAP均显著降低(均P < 0.05)；与T1时间点比较，T2、T3时间点T组与TD组MAP均显著升高；与T2时间点比较，T3时间点TD组MAP均显著升高(均P < 0.05)。见表 3。
| Item | Group T | Group TD | t | P |
| MAP (mmHg) | ||||
| T0 | 99.78±5.78 | 96.21±5.50 | 1.99 | 0.05 |
| T1 | 81.01±2.851) | 74.85±3.081)，2) | 6.56 | < 0.01 |
| T2 | 98.63±5.853) | 91.48±3.541)，2)，3) | 4.66 | < 0.01 |
| T3 | 101.85±6.253) | 98.93±5.873)，4) | 1.52 | 0.13 |
| HR (beat/min) | ||||
| T0 | 73.95±18.89 | 71.65±9.97 | 0.48 | 0.63 |
| T1 | 64.20±6.911) | 63.00±5.611) | 0.63 | 0.55 |
| T2 | 71.15±7.153) | 69.50±4.143) | 0.89 | 0.37 |
| T3 | 77.90±9.633) | 68.35±8.542)，3) | 3.37 | 0.02 |
| 1) compared with T0，P < 0.05；2) compared with group T，P < 0.05；3) compared with T1，P < 0.05；4) compared with T2，P < 0.05. | ||||
2.4 2组术后镇静、疼痛、睡眠、恢复质量和焦虑评分比较
TD组与T组比较，拔管后Ramsay镇静评分、术后1 d AIS评分和术后1 d QoR-15评分均有统计学差异(P < 0.05)；而拔管后VAS疼痛评分、术后1 d HADS评分、术后3 d AIS评分、QoR-15评分、HADS评分2组比较差异均无统计学意义(均P > 0.05)。见表 4。
| Item | Group T | Group TD | Z | P |
| Ramsay after extubation | 2 (1-3) | 3 (2-3) | -2.28 | 0.02 |
| VAS after extubation | 4 (3.25-5.75) | 4 (3.00-5.00) | -1.02 | 0.30 |
| AIS 1 d after surgery | 5 (4-5) | 4 (3-4) | -2.20 | 0.02 |
| QoR-15 1 d after surgery | 82.50 (75.75-91.50) | 92 (88.00-99.00) | -2.68 | < 0.01 |
| HADS 3 d after surgery | 6 (5-7) | 6 (5-6) | -1.08 | 0.27 |
| AIS 3 d after surgery | 3 (2.00-3.75) | 3 (2.00-3.75) | -0.35 | 0.71 |
| QoR-15 3 d after surgery | 116.50 (110.00-122.75) | 118.50 (113.25-127.75) | -0.96 | 0.33 |
| HADS 3 d after surgery | 4.5 (4.00-5.00) | 4.0 (3.25-5.00) | -0.85 | 0.39 |
2.5 2组术后寒战和其他不良反应发生率比较
结果显示，T组术后寒战发生率高于TD组，差异有统计学意义(P < 0.05)。心动过缓和苏醒延迟发生率2组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 5。
| Group | n | Chills | Bradycardia | Awakening delay |
| T | 49 | 9 (18) | 2 (4) | 7 (14) |
| TD | 47 | 2 (4)1) | 6 (12) | 4 (8) |
| χ2 | 4.71 | 2.36 | 0.78 | |
| P | 0.03 | 0.14 | 0.38 | |
| 1) compared with group T，P < 0.05. | ||||
3 讨论
TURP手术创面较大，术中操作及冲洗液不断冲洗易引起经尿道电切综合征、低体温、寒战等严重并发症[7-8]。接受TURP手术的患者多为老年男性，围术期低体温、寒战、血流动力学不稳定、术后躁动等并发症发生率较高，因此，对接受TURP手术患者进行围术期合理的综合干预，采取体温保护联合DEX的方案，对减少患者术后并发症，提高患者术后舒适度以及快速康复非常重要。
本研究结果显示，2组患者体温无统计学差异，且较术前无明显变化。因此，保温联合应用DEX，可维持BPH患者TURP围术期体温稳定。术后寒战是全麻术后常见并发症，本研究2组患者均出现术后寒战，但TD组寒战发生率低于T组，仅为4%，说明体温保护联合DEX的寒战预防效果可能较单独应用保温干预更为有效。
DEX能减轻交感神经系统的张力，通过抑制交感神经和调控儿茶酚胺释放等效应稳定患者术中血流动力学指标[9]。老年患者心脑血管调节能力较差，小剂量DEX可减弱这种反射，持续输注一定时间后发挥类似外周神经节阻滞剂的作用，使血压和HR逐渐降低。本研究结果显示，与T组相比，TD组在拔管后30 min HR明显减慢，说明DEX在围术期术毕有降低心率的作用。DEX组MAP降低，可能是由于DEX可以抑制交感活性的作用，稳定术中及术后的血流动力，帮助患者安全度过围术期。
DEX具有镇静、镇痛、抗焦虑作用[10]。苏醒期躁动以及疼痛是老年患者术后较为严重的并发症之一。本研究结果显示，2组疼痛以及焦虑抑郁评分无明显差异，与T组相比，TD组镇静评分增加，但未增加患者苏醒延迟发生率。DEX能够促进患者进入更接近自然生理状态的睡眠模式[11]，可以安全地应用于老年患者术后的镇静镇痛。
综上所述，TURP老年患者围术期给予Dex联合保温治疗，能够有效降低术后寒战，维持体温和血流动力学稳定，提高睡眠质量，达到良好的镇静及镇痛效果，促进患者早期康复。
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