2023, Vol. 52文章信息
- 黄金海, 吴鹏飞, 官彦雷, 王明昊, 王文宣, 王运杰, 欧绍武
- HUANG Jinhai, WU Pengfei, GUAN Yanlei, WANG Minghao, WANG Wenxuan, WANG Yunjie, OU Shaowu
- 听神经瘤切除程度和术后并发症的影响因素
- Influencing factors of extent of resection and postoperative complications of vestibular schwannomas
- 中国医科大学学报, 2023, 52(1): 24-29
- Journal of China Medical University, 2023, 52(1): 24-29
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文章历史
- 收稿日期：2022-07-19
- 网络出版时间：2023-01-17 16:54:12
引用本文 |
听神经瘤是一种良性肿瘤，起源于前庭神经鞘膜的施万细胞，最早在1777年由SANDIFORT提出[1]。听神经瘤约占颅内肿瘤的6%~8%，约占桥小脑角肿瘤的80%[2]。临床症状包括听力下降、耳鸣、眩晕、共济失调等，手术治疗是最主要的治疗方法。神经电生理监测技术、神经内镜以及神经系统导航的术中应用，手术技术与器械的改良，围术期治疗水平的提高，共同促进了听神经瘤治疗的发展。既往的治疗目标主要是切除肿瘤，现今则是进一步保留神经功能，即减少术后并发症。分析听神经瘤手术切除程度和术后并发症的影响因素，有助于制定合理的治疗方案，以进一步减少术后并发症，提高患者的生存质量。因此，本研究收集了行手术治疗的197例听神经瘤患者的临床资料，回顾性分析患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤包绕血管、肿瘤与面神经粘连、肿瘤压迫脑干导致脑干水肿等因素与肿瘤切除程度、术后并发症的关系。
1 材料与方法 1.1 一般资料收集2015年7月至2018年6月间于我院神经外科行手术治疗的听神经瘤患者197例。其中，男96例，女101例；年龄32~75岁，平均年龄53.8岁（57.7±8.6）岁；病程6~42个月。
听神经瘤分级尚无统一标准[3-4]，目前Koos分级较为常用。本研究按Koos分级：Ⅰ级，肿瘤直径≤10 mm；Ⅱ级，肿瘤直径 > 10~20 mm；Ⅲ级，肿瘤直径 > 20~30 mm；Ⅳ级，肿瘤直径 > 30 mm。
临床表现：听力减退、耳鸣69例，耳聋46例，恶心、呕吐、眩晕22例，面瘫17例，面部麻木15例，共济失调12例，声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳9例，颅内压增高5例，视力下降、视乳头水肿2例。入院时Kar-nofsky行为表现量表（Karnofsky Performance Status，KPS）评分：80~100分178例，70~ < 80分16例，< 70分3例，平均（79.9±15.7）分。
1.2 影像学检查所有患者均行头部增强MRI和中耳CT检查。MRI检查见肿瘤T1加权像表现为等T1、混杂T1或长T1信号；T2加权像表现为等T2、混杂T2或长T2信号，增强后肿瘤实质性部分明显强化。肿瘤直径介于8~51 mm，平均直径（25±8）mm。
1.3 分析指标分析年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤包绕血管、肿瘤与面神经粘连、肿瘤压迫脑干导致脑干水肿等因素与肿瘤切除程度、术后并发症的关系。采用House-Brackmann分级评估术后面神经功能，分为6级：Ⅰ级，功能正常；Ⅱ级，轻度功能障碍；Ⅲ级，中度功能障碍；Ⅳ级，中重度功能障碍；Ⅴ级，严重功能障碍；Ⅵ级，完全麻痹。
1.4 统计学分析采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较。计数资料用率表示，采用χ2检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 肿瘤切除程度197例听神经瘤患者均行显微镜下听神经瘤切除术，其中肿瘤全切172例，次全切25例，全切率为87.31%。25例次全切患者中，14例肿瘤与脑干严重粘连，11例肿瘤与小脑前下动脉、小脑后下动脉或基底动脉严重粘连。术后病理检查结果均证实为听神经瘤。
2.2 影像学检查结果根据Koos分级将听神经瘤分为4级：Ⅰ级22例（11.17%），听神经瘤局限于内听道；Ⅱ级35例（17.77%），桥小脑角受肿瘤侵犯；Ⅲ级60例（30.46%），肿瘤侵袭桥小脑角池，无脑干移位；Ⅳ级80例（40.61%），巨大肿瘤，出现脑干移位。术前影像学资料显示听神经瘤占位，病灶侧内听道扩大，肿瘤体积巨大，脑干受压迫移位，T2像可见明显瘤周水肿，T1增强像可见肿瘤明显强化；术后影像学资料显示肿瘤全切，脑干压迫解除，病灶区域T1增强像未见增强信号，T2像瘤周水肿消失。见图 1。
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| A, preoperative MRI, axial T1-weighted; B, preoperative MRI, axial T1-weighted contrast-enhanced; C, preoperative MRI, sagittal T1-weighted contrast-enhanced; D, preoperative MRI, coronal T1-weighted contrast-enhanced; E, preoperative MRI, axial T2-weighted; F, preoperative CT scan of the middle ear showed enlargement of the right internal auditory canal; G, postoperative MRI, axial T1-weighted; H, postoperative MRI, axial T1-weighted contrast-enhanced; I, postoperative MRI, sagittal T1-weighted contrast-enhanced; J, postoperative MRI, coronal T1-weighted contrast-enhanced; K, postoperative MRI, axial T2-weighted; L, postoperative MRI, axial FLAIR. 图 1 听神经瘤患者手术前后影像学检查结果对比 Fig.1 Preoperative and postoperative images of a patient with vestibular schwannomas |
2.3 术后并发症和预后
术后患者症状均有不同程度的改善，无死亡病例。197例患者中，术前听力障碍162例，术后听力保留35例；House-Brackmann分级评估术后面神经功能，其中Ⅰ级182例，Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例，Ⅵ级1例。术后出现新发并发症26例，包括同侧面瘫15例，同侧面部麻木6例，皮下积液2例，颅内感染2例（经抗炎治疗后痊愈），1例脑脊液鼻漏（经保守治疗后痊愈）。次全切患者25例中，11例术后行伽马刀治疗，随访期间肿瘤无明显进展。在6~42个月的随访期间，所有患者肿瘤均未见复发，面部麻木与面瘫症状均有改善。术后平均KPS评分为（89.7±9.1）分，较术前明显改善（P = 0.028）。
2.4 肿瘤切除程度和术后并发症的影响因素 2.4.1 肿瘤切除程度的影响因素全切组中肿瘤直径 > 3 cm的比例、肿瘤包绕血管的比例、肿瘤与面神经粘连的比例和肿瘤压迫脑干导致脑干水肿的比例均低于次全切组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表 1。
| Clinical characteristics | Total resection group（n = 172） | Subtotal resection group（n = 25） | χ2 | P |
| Sex | 0.606 | 0.436 | ||
| Male | 82（47.67） | 14（56.00） | ||
| Female | 90（52.33） | 11（44.00） | ||
| Age | 2.110* | 0.146 | ||
| ≥65 years | 30（17.44） | 8（32.00） | ||
| < 65 years | 142（82.56） | 17（68.00） | ||
| Diameter of tumors | 4.464 | 0.035 | ||
| > 3 cm | 65（37.79） | 15（60.00） | ||
| ≤3 cm | 107（62.21） | 10（40.00） | ||
| Surrounded by blood vessels | 9.710 | 0.002 | ||
| Yes | 55（31.98） | 16（64.00） | ||
| No | 117（68.02） | 9（36.00） | ||
| Adhesion with facial nerve | 8.998 | 0.003 | ||
| Yes | 69（40.12） | 18（72.00） | ||
| No | 103（59.88） | 7（28.00） | ||
| Brainstem edema | 42.723* | < 0.001 | ||
| Yes | 14（8.14） | 15（60.00） | ||
| No | 158（91.86） | 10（40.00） | ||
| * Calibration of χ2 values. | ||||
2.4.2 术后并发症的影响因素
有术后并发症组中患者年龄 > 65岁的比例、肿瘤与面神经粘连的比例和肿瘤压迫脑干导致脑干水肿的比例均高于无术后并发症组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表 2。
| Clinical characteristics | Complication group（n = 26） | Non-complication group（n = 171） | χ2 | P |
| Sex | 0.080 | 0.778 | ||
| Male | 12（46.15） | 84（49.12） | ||
| Female | 14（53.85） | 87（50.88） | ||
| Age | 9.559 | 0.002 | ||
| ≥65 years | 11（42.31） | 28（16.37） | ||
| < 65 years | 15（57.69） | 143（83.63） | ||
| Diameter of tumors | 2.468 | 0.116 | ||
| > 3 cm | 16（61.54） | 77（45.03） | ||
| ≤3 cm | 10（38.46） | 94（54.97） | ||
| Surrounded by blood vessels | 0.026 | 0.871 | ||
| Yes | 9（34.62） | 62（36.26） | ||
| No | 17（65.38） | 109（63.74） | ||
| Adhesion with facial nerve | 5.471 | 0.019 | ||
| Yes | 17（65.38） | 70（40.94） | ||
| No | 9（34.62） | 101（59.06） | ||
| Brainstem edema | 86.697* | < 0.001 | ||
| Yes | 20（76.92） | 9（5.26） | ||
| No | 6（23.08） | 162（94.74） | ||
| * Calibration of χ2 values. | ||||
3 讨论 3.1 听神经瘤的临床特点
听神经瘤的年发病率约为1/10万~20/10万，男性发病率较女性略低，中青年人群多发，平均发病年龄为50~55岁[5]。研究[6-7]显示，电离辐射、过敏性疾病及噪声接触可能与听神经瘤相关，但发病机制尚不清楚。随着肿瘤生长、体积增大，常导致内听道扩大，压迫脑桥、延髓和小脑，累及后颅窝颅神经和血管，极大增加手术难度。
3.2 肿瘤切除程度的影响因素评估听神经瘤切除程度目前尚无统一标准，通常大致分为全切除、次全切除和部分切除。本研究中以术后早期复查的影像学特点是否可见肿瘤残余作为评估听神经瘤全切的标准，将患者分为全切（172例）和次全切（25例）2组进行比较。统计结果提示，肿瘤直径、肿瘤包绕血管、肿瘤与面神经粘连及肿瘤压迫脑干导致脑干水肿与手术切除程度相关。
肿瘤直径、肿瘤包绕血管、肿瘤与面神经粘连及肿瘤压迫脑干出现水肿之间存在潜在关联。随着肿瘤体积增大，肿瘤常侵袭脑干、血管、颅神经，导致手术全切难度增加。有研究[8]提出，分期切除、部分切除联合术后放疗及多手术入路切除等策略可以实现术后保留神经功能并降低并发症的发生率。YASHAR等[2]提出，对于直径为2.0~4.0 cm的听神经瘤，48%的肿瘤实现全切，其中73%术后面神经功能保留，指出若条件允许应全切肿瘤。HARATI等[9]报道了平均直径2.1 cm的18例听神经瘤中，肿瘤全切占82%，平均直径3.6 cm的22例听神经瘤中，肿瘤全切占81%。SUGHRUE等[10]分析了571例听神经瘤全切患者和201例非全切患者的临床资料，发现肿瘤体积对切除程度的影响有统计学意义。
肿瘤残留是听神经瘤术后再次进展的独立影响因素，显微镜下切除听神经瘤的颅内部分后，磨除内听道后壁和（或）进一步采用神经内镜检查内听道可发现内听道内的残余肿瘤，可一并切除，避免肿瘤残留。放疗后听神经瘤质地及与周围神经、血管结构关系的改变可导致手术难度增加，可能影响肿瘤的手术切除程度[11-12]。一般主张先行手术治疗，若有肿瘤残留或早期的肿瘤复发，再行辅助放疗。
本研究中，117例直径≤3.0 cm的听神经瘤中107例全切，10例次全切，80例直径 > 3.0 cm的听神经瘤中有65例全切，15例次全切。全切组与次全切组比较，不同性别的比例、不同年龄的比例无统计学差异（P = 0.436，P = 0.146），肿瘤直径 > 3 cm的比例、肿瘤包绕血管的比例、肿瘤与面神经粘连的比例和肿瘤压迫脑干导致脑干水肿的比例较低，差异有统计学意义（P = 0.035，P = 0.002，P = 0.003，P < 0.001）。说明肿瘤直径、肿瘤包绕血管、肿瘤与面神经粘连、肿瘤压迫脑干导致脑干水肿与肿瘤切除程度相关。
3.3 术后并发症的相关因素听神经瘤常见术后并发症有头痛、出血、脑脊液漏、面瘫、面部麻木、耳鸣、听力丧失、共济失调、皮下积液、感染等，降低术后并发症的发生率有助于改善听神经瘤患者预后和提高生存质量[1]。影响患者预后和术后并发症的主要因素有手术医生的手术技术水平及经验[13]、术前肿瘤的临床特点、术后是否采取放疗或保守观察[14]。
本研究纳入的197例听神经瘤患者中，26例出现术后并发症，其中同侧面瘫15例，同侧面部麻木6例，顽固性皮下积液2例，颅内感染2例，脑脊液鼻漏1例。有术后并发症组与无术后并发症组比较，年龄 > 65岁的比例、肿瘤与面神经粘连的比例和肿瘤压迫脑干导致脑干水肿的比例较高，差异有统计学意义（P = 0.002，P = 0.019，P < 0.001）；不同性别的比例、肿瘤直径 > 3 cm的比例、肿瘤包绕血管的比例的差异无统计学意义（P = 0.778，P = 0.116，P = 0.871）。说明年龄、肿瘤与面神经粘连和肿瘤压迫脑干导致脑干水肿与术后并发症相关。年龄与术后并发症发生有关，可能是由于老年患者基础状况较差。而肿瘤与面神经粘连的患者术前面神经功能往往已经因肿瘤侵袭而受累，严重者面神经甚至已成为肿瘤包膜的一部分，术后更有可能出现面神经相关的并发症。年龄、面神经与肿瘤的位置关系可预测听神经瘤患者术后面神经功能丧失的风险[15]。肿瘤压迫脑干导致脑干水肿的患者，其肿瘤体积大，脑干受压变性，术前患者基础状况不良且已经出现代偿能力下降，手术难度大、时间长，这些因素都可能促进术后并发症的发生[9]。有研究[16]将听神经瘤患者分为衰弱组与非衰弱组，衰弱组患者发生再次住院、术后感染、面神经瘫痪、泌尿系统感染、脑积水、吞咽困难的风险增高。本研究中，肿瘤直径与术后并发症发生率未见显著相关，与文献报道存在一定差异，这可能与肿瘤和神经、血管、脑干的具体位置关系，病例数量，术中具体情况，本研究统计的是术后新发并发症相关。
研究[17]报道，术后仔细评估患者状态、不完全切除较大的肿瘤、严密缝合硬脑膜有助于减少术后并发症，患者对手术风险与术后并发症的充分知情也有利于术后治疗的顺利进行。弥散张量成像可在一定程度上辨别脑干受侵袭程度，评估颅神经受压后的变形情况及异常走行路线，对合理制定手术计划切除听神经瘤具有重要意义，但这仍需通过进一步的影像学、数据分析及手术证实。
综上所述，肿瘤直径、肿瘤包绕血管、肿瘤与面神经粘连及肿瘤压迫脑干导致脑干水肿是影响听神经瘤切除程度的主要影响因素；年龄、肿瘤与面神经粘连及肿瘤压迫脑干导致脑干水肿是影响听神经瘤切除术后并发症发生的主要影响因素。
| [1] |
GIBSON GA. Remarks on the results of surgical measures in a series of cerebral cases[J]. Trans Med Chir Soc Edinb, 1896, 15: 27-46. |
| [2] |
YASHAR P, ZADA G, HARRIS B, et al. Extent of resection and early postoperative outcomes following removal of cystic vestibular schwannomas: surgical experience over a decade and review of the literature[J]. Neurosurg Focus, 2012, 33(3): E13. DOI:10.3171/2012.7.FOCUS12206 |
| [3] |
KOOS WT, DAY JD, MATULA C, et al. Neurotopographic considerations in the microsurgical treatment of small acoustic neurinomas[J]. J Neurosurg, 1998, 88(3): 506-512. DOI:10.3171/jns.1998.88.3.0506 |
| [4] |
SEKIYA T, HATAYAMA T, SHIMAMURA N, et al. A comprehensive classification system of vestibular schwannomas[J]. J Clin Neurosci, 2000, 7(2): 129-133. DOI:10.1054/jocn.1999.0179 |
| [5] |
MARINELLI JP, LOHSE CM, CARLSON ML. Incidence of vestibular schwannoma over the past half-century: a population-based study of Olmsted County, Minnesota[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2018, 159(4): 717-723. DOI:10.1177/0194599818770629 |
| [6] |
CHEN M, FAN Z, ZHENG X, et al. Risk factors of acoustic neuroma: systematic review and meta-analysis[J]. Yonsei Med J, 2016, 57(3): 776-783. DOI:10.3349/ymj.2016.57.3.776 |
| [7] |
HUANG B, REN Y, WANG C, et al. Risk factors for postoperative meningitis after microsurgery for vestibular schwannoma[J]. PLoS One, 2019, 14(7): e0217253. DOI:10.1371/journal.pone.0217253 |
| [8] |
FUENTES S, ARKHA Y, PECH-GOURG G, et al. Management of large vestibular schwannomas by combined surgical resection and gamma knife radiosurgery[J]. Prog Neurol Surg, 2008, 21: 79-82. DOI:10.1159/000156709 |
| [9] |
HARATI A, SCHEUFLER KM, SCHULTHEISS R, et al. Clinical features, microsurgical treatment, and outcome of vestibular schwannoma with brainstem compression[J]. Surg Neurol Int, 2017, 8: 45. DOI:10.4103/sni.sni_129_16 |
| [10] |
SUGHRUE ME, KAUR R, RUTKOWSKI MJ, et al. Extent of resection and the long-term durability of vestibular schwannoma surgery[J]. J Neurosurg, 2011, 114(5): 1218-1223. DOI:10.3171/2010.11.JNS10257 |
| [11] |
BI Y, NI Y, GAO D, et al. Endoscope-assisted retrosigmoid approach for vestibular schwannomas with intracanalicular extensions: facial nerve outcomes[J]. Front Oncol, 2022, 11: 774462. DOI:10.3389/fonc.2021.774462 |
| [12] |
BYUN J, KIM JH, SONG SW, et al. Fate of residual tumor after subtotal resection of a previously irradiated vestibular schwannoma: long-term follow-up of a single-institutional series[J]. World Neurosurg, 2022, 163: e207-e214. DOI:10.1016/j.wneu.2022.03.094 |
| [13] |
HATCH JL, BAUSCHARD MJ, NGUYEN SA, et al. Does hospital volume affect outcomes in patients undergoing vestibular schwannoma surgery?[J]. Otol Neurotol, 2018, 39(4): 481-487. DOI:10.1097/MAO.0000000000001718 |
| [14] |
ROSAHL S, BOHR C, LELL M, et al. Diagnostics and therapy of vestibular schwannomas an interdisciplinary challenge[J]. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2017, 16: Doc03. DOI:10.3205/cto000142 |
| [15] |
SUN Y, YANG JH, LI T, et al. Nomogram for predicting facial nerve outcomes after surgical resection of vestibular schwannoma[J]. Front Neurol, 2022, 12: 817071. DOI:10.3389/fneur.2021.817071 |
| [16] |
NASROLLAHI TS, SHAHRESTANI S, BORRELLI M, et al. Analysis of readmissions data among frail and non-frail patients presenting for acoustic neuroma[J]. J Clin Neurosci, 2022, 99: 82-88. DOI:10.1016/j.jocn.2022.03.013 |
| [17] |
HEMAN-ACKAH SE, GOLFINOS JG, ROLAND JT. Management of surgical complications and failures in acoustic neuroma surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2012, 45(2): 455-470. DOI:10.1016/j.otc.2011.12.012 |