2022, Vol. 51文章信息
- 袁利刚, 万成福
- 背根神经节脉冲射频联合富血小板血浆注射治疗急性/亚急性带状疱疹后神经痛的临床疗效
- Clinical efficacy of pulsed radiofrequency combined with platelet rich plasma injection on the dorsal root ganglion for acute/subacute postherpetic neuralgia treatment
- 中国医科大学学报, 2022, 51(8): 752-755
- Journal of China Medical University, 2022, 51(8): 752-755
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文章历史
- 收稿日期：2021-10-21
- 网络出版时间：2022-07-13 13:29
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2. 盘锦辽油宝石花医院疼痛科, 辽宁 盘锦 124010
带状疱疹是由神经节中潜伏的水痘带状疱疹病毒重新激活引起的，沿神经分布的水泡皮疹及剧烈的疼痛是特征性临床表现[1-2]。疼痛 > 3个月可诊断为带状疱疹后神经痛，带状疱疹后神经痛是临床上最常见、最难治的神经病理性疼痛之一[3]。带状疱疹后神经痛发生的危险因素包括免疫力低下、高龄、疼痛程度剧烈、皮疹范围大等，其发病机制非常复杂，临床疗效也欠佳[4-5]。脉冲射频(pulsed radio-frequency，PRF) 是一种新型的神经调控技术，已经广泛应用于带状疱疹后神经痛的治疗。但研究[6]显示，部分带状疱疹后神经痛患者PRF治疗后疼痛未得到有效缓解。
富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP) 是自体血离心后得到的高纯度血小板血浆，含有大量丰富的生长因子，不但能促进筋膜、肌肉、肌腱及其他软组织损伤的修复[7-9]，还能加速受损神经修复进而缓解疼痛，是治疗神经痛的重要手段之一[10-11]。本研究探讨背根神经节PRF联合PRP注射治疗急性/亚急性带状疱疹后神经痛的疗效和安全性。
1 材料与方法 1.1 临床资料及分组收集2019年6月1日至2020年10月31日中国医科大学附属第一医院疼痛科收治的急性/亚急性带状疱疹后神经痛患者的临床资料。纳入标准：(1) 有带状疱疹病史，疱疹分布区域呈刀割样、火烧样、电击样、针刺样疼痛; (2) 病程≤3个月且视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) [12]≥5分; (3) 经药物(普瑞巴林、弱阿片类药物等)、针灸、理疗等保守治疗效果欠佳; (4) 知情同意并签署知情同意书; (5) 能定期接受随访。排除标准：(1) 明显局部感染或全身感染; (2) 患有严重重要脏器疾病不能耐受手术; (3) 凝血功能异常; (4) 不能配合治疗。本研究获得医院伦理委员会批准(科伦审[2019]2019-124-12)。
共纳入56例，其中3例患者治疗期间失访，1例患者随访期间死亡，最终样本量为52例。
根据随机序号法将患者均分为研究组和对照组，研究组采用背根神经节长时程高电压PRF联合PRP注射治疗; 对照组仅采用背根神经节长时程高电压PRF治疗。2组一般临床指标比较无统计学差异(均P > 0.05)，见表 1。具有可比性。
| 组别 | n | 男/女 | 年龄(岁) | 病程(月) |
| 对照组 | 25 | 11/14 | 69.34±10.32 | 2.21±1.52 |
| 研究组 | 27 | 12/15 | 70.11±12.15 | 2.07±0.93 |
1.2 治疗
1.2.1 PRP制备：术前完善血液相关检查排除凝血功能障碍等疾病。术前2 h于中国医科大学附属第一医院输血科使用KX-21全自动血液分析仪(日本西森美康公司) 进行血小板采集。静脉穿刺置管后开始采集，持续约1 h，过滤血量约1 500 mL，具体参数根据患者身体状况设定并执行。采集完毕后使用血细胞离心机(日本西森美康公司) 4 ℃恒温下离心(2 500 r/min) 15~20 min，吸取出上层清亮血清后剩余底层为PRP (10 mL)。
1.2.2 PRF治疗患者俯卧位，持续吸氧(3 L/min) 及心电监护，根据皮疹分布区确定治疗神经节段，消毒、铺孔巾后开始CT扫描，根据扫描影像确定椎间孔及皮肤进针点并设计穿刺路径，CT引导下射频针缓慢穿刺到治疗靶点(图 1)，连接射频仪(北京北琪公司) 进行感觉测试(50 Hz，< 0.3 V可诱发疼痛区域放电感)、运动测试(2 Hz，< 0.6 V可诱发疼痛区域肌肉运动)，确认针尖位置正确后采用长时程高电压PRF治疗(频率2 Hz，脉宽20 ms，持续时间900 s，起始电压50 V)，根据患者异感强度缓慢提升电压至患者不能耐受异感刺激。
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| 图 1 射频针穿刺到位的CT影像 |
1.2.3 PRF联合PRP注射治疗
PRF治疗结束后研究组经射频针每个椎间孔注射PRP (3 mL); 对照组相同椎间孔注射生理盐水(3 mL)。拔针后返回病房患者仰卧位(3 h)。
1.3 观察指标记录2组治疗前，治疗后1、2、4、8、12周疼痛程度、睡眠质量以及不良反应发生情况。采用VAS评估疼痛程度; 采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI) 量表[13]评估睡眠质量。记录不良反应发生情况，包括局部感染、气胸、神经损伤、硬膜外血肿、过敏等。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0进行数据统计分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组患者VAS评分结果显示，2组患者治疗后各时间点VAS评分较治疗前均显著降低(P < 0.01);研究组患者治疗后2、4、8、12周VAS评分较对照组显著降低(P < 0.05)。见表 2。
| 分组 | VAS评分 | |||||
| 治疗前 | 治疗后1周 | 治疗后2周 | 治疗后4周 | 治疗后8周 | 治疗后12周 | |
| 对照组 | 7.32±1.93 | 3.35±1.121) | 3.67±1.091) | 3.42±1.001) | 3.31±0.911) | 3.22±0.881) |
| 研究组 | 7.23±1.78 | 3.43±1.221) | 3.01±1.011)，2) | 2.45±0.891)，2) | 2.22±0.951)，2) | 2.04±0.751)，2) |
| 1) 与同组治疗前比较，P < 0.01;2) 与对照组同时间比较，P < 0.05. | ||||||
2.2 2组患者睡眠质量
结果显示，2组患者治疗后各时间点PSQI评分较治疗前均明显降低(P < 0.01);研究组患者治疗后4周、12周PSQI评分较对照组明显降低(P < 0.05)。见表 3。
| 分组 | PSQI评分 | |||||
| 治疗前 | 治疗后1周 | 治疗后2周 | 治疗后4周 | 治疗后8周 | 治疗后12周 | |
| 对照组 | 17.22±6.32 | 6.55±2.121) | 5.67±2.251) | 5.72±2.331) | 5.21±2.211) | 5.42±3.671) |
| 研究组 | 17.83±5.32 | 6.43±2.211) | 5.51±2.441) | 4.75±2.291)，2) | 4.92±2.661) | 4.44±2.651)，2) |
| 1) 与同组治疗前比较，P < 0.01;2) 与对照组同时间比较，P < 0.05. | ||||||
2.3 2组不良反应发生情况
结果显示，2组患者均未发生局部感染、气胸、神经损伤、硬膜外血肿、过敏等不良反应。
3 讨论带状疱疹后神经痛病理机制极其复杂，周围神经系统(外周敏化) 和中枢神经系统(中枢敏化) 对疼痛的发生和维持均有重要影响[14-15]。目前临床上尚无治疗手段可使带状疱疹后神经痛完全治愈。有研究[6，16]报道背根神经节PRF可以明显缓解带状疱疹后神经痛，但是并不是所有的患者均能获得满意的镇痛效果。
PRP是自体血液中提纯的血小板血浆，含有多种组织生长因子，尤其是含有丰富的神经生长因子[17]。PRP治疗神经病理性疼痛的机制主要包括以下两方面[18-19]：(1) 周围机制，PRP通过抑制神经炎性细胞因子产生，促进受损神经轴突再生，参与免疫调节，刺激疼痛调质(5-羟色胺等) 释放等多种途经抑制外周敏化的发生; (2) 中枢机制，PRP明显抑制各种胶质细胞的活化，进而削弱或逆转中枢敏化，最终起到缓解疼痛的作用。
本研究中PRP是应用全自动血浆分离法采集获得的。通过血液自动分离仪在封闭系统中直接离心得到成品PRP，具有自动化程度高、方便快捷、无菌性能高、PRP纯度和浓度有保证等优点。术前应仔细评估患者状态以保证提取过程安全。另外，本研究中采用CT引导下射频针精准穿刺到背根神经节，脉冲治疗后可以将PRP准确注射到神经节周围(受损神经初级感觉神经元)，部分PRP可能顺着硬膜外腔蔓延至脊髓后角感觉神经元，PRP可直接作用于受损神经的外周区及中枢区来发挥靶点治疗的作用。
本研究结果显示，2组患者治疗后各时间VAS评分、PSQI评分较治疗前均显著降低，说明PRF可缓解带状疱疹后神经痛，改善睡眠质量。与对照组比较，研究组患者治疗后2、4、8及12周VAS评分下降更明显(P < 0.05)，治疗后4及12周PSQI评分下降也更明显(P < 0.05)，说明PRF联合PRP注射镇痛效果更显著，体现出多模式镇痛的优势。
带状疱疹后神经痛复杂的发病机制决定了治疗的难度，临床实践中多方法、多模式的综合治疗是目前治疗的趋势。本研究2组均未发生局部感染、气胸、神经损伤、硬膜外血肿、过敏等严重不良反应，说明CT引导下穿刺可以很好避免各种穿刺不良反应的发生。
综上所述，PRF联合PRP注射可有效缓解带状疱疹后神经痛，改善患者睡眠质量，可安全应用于临床。本研究样本量较小，并且病例仅来源于一所医院，以后将采用多中心、大样本进一步论证。
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