2022, Vol. 51文章信息
- 杨蕊菲, 秦雪萌, 张琦, 杨茂伟
- YANG Ruifei, QIN Xuemeng, ZHANG Qi, YANG Maowei
- 慢性踝关节不稳患者改良Broström-Gould术后焦虑和抑郁情况的改善及预后
- Improvement of anxiety, depression, and prognosis after the modified Broström-Gould procedure in patients with chronic ankle instability
- 中国医科大学学报, 2022, 51(8): 730-733, 755
- Journal of China Medical University, 2022, 51(8): 730-733, 755
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文章历史
- 收稿日期：2021-11-06
- 网络出版时间：2022-07-13 14:03
引用本文 |
2. 中国医科大学附属第一医院骨科, 沈阳 110001;
3. 辽宁中医药大学附属医院骨科, 沈阳 110033
2. Department of Orthopedics, The First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China;
3. Department of Orthopedics, The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110033, China
踝关节扭伤是最常见的骨科损伤之一，占所有运动损伤的10%~30%。由于大部分医生对于急性踝关节扭伤的治疗不规范，约40%~80%的踝关节扭伤患者会发展为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI），主要表现为踝关节慢性疼痛、活动受限，严重时会导致关节僵硬和畸形，严重影响患者的日常生活[1]。研究[2]报道，30%的慢性踝关节疾病患者会出现焦虑、抑郁等负性情绪。同时，睡眠问题和身体疼痛等合并症状会增加焦虑、抑郁等负性情绪的发生[3]。最近的研究表明，焦虑、抑郁症状对拇外翻手术[4]和全踝关节置换术[5]的手术结果有负面影响。改良Broström-Gould术是治疗CAI的经典、有效方法之一[6]。因此，本研究通过分析CAI患者焦虑、抑郁的现状以及改良Broström-Gould术对CAI患者焦虑、抑郁情况以及睡眠质量、疼痛和踝关节功能的影响，探讨术后焦虑、抑郁的改善与疼痛、睡眠质量和踝关节功能改善的关系。
1 材料与方法 1.1 研究对象选取2018年7月至2020年1月于中国医科大学附属第一医院骨科行改良Broström-Gould术的140例CAI患者为研究对象，其中男64例（45.7%），女76例（54.3%）；平均年龄为（35.3±9.8）岁；平均体质量指数（body mass index，BMI）为（26.1±2.5）kg/m2；平均患病时间为（27.0±8.8）个月。
纳入标准：经临床和放射学检查确诊为CAI；患者意识清醒，具有基本的问卷阅读和理解能力；调查前获得患者的知情同意书。排除标准：认知行为异常者；伴有其他器官重大疾病者；服用过或正在服用抗焦虑、抗抑郁药物者。本研究获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准。
1.2 调查工具 1.2.1 一般情况调查表内容包括性别、年龄、BMI、患病时间。
1.2.2 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）由ZUNG[7]编制，共20个条目，采用4级评分制，标准分 < 50分为无焦虑，50~ < 60分轻度焦虑，60~ < 70分中度焦虑，≥70分为严重焦虑。
1.2.3 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）由ZUNG[8]编制，共20个条目，采用4级评分制，标准分 < 53分为无抑郁，53~ < 63分为轻度抑郁，63~ < 73分为中度抑郁，≥73分为严重抑郁。
1.2.4 视觉模拟量表[9]（Visual Analog Scale，VAS）总分10分，0分表示无疼痛，1~3分表示轻度疼痛，4~6分表示中度疼痛，7~10分表示重度疼痛。
1.2.5 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表由DANIEL[10]编制，总分为21分，共18个条目，对睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等7个因子进行评价。< 5分表示睡眠质量好，评分越高表示睡眠质量越差。此量表已被证实具有良好的信度和效度，认为其适合国内患者使用。
1.2.6 美国足踝外科协会[11]（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分总分100分，包括疼痛40分、功能50分、对线10分，用于踝关节功能评定。≥90~100分为优，80~ < 90分为良，70~ < 80分为一般，< 70分为差。
1.3 调查方法所有CAI患者均成功地接受改良Broström-Gould术。采用问卷调查法，入院后调查人员先向患者说明调查的目的、方法，并承诺对患者提供的所有信息保密。在获得患者的知情同意书后，由患者自主填写问卷，问卷内容由SAS、SDS、VAS、PSQI和AOFAS量表组成。术后3和6个月采用相同的问卷进行随访评估。共140例患者接受调查，回收有效问卷120份，问卷回收率85.7%。
1.4 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行统计分析。满足正态分布的计量资料用x±s表示，不满足正态分布的计量资料用M（P25~P75）表示，手术前后SAS、SDS、VAS、PSQI和AOFAS评分的变化情况采用Wilcoxon符号秩和检验进行评估。将各量表术前与术后3个月的评分差值纳入线性回归模型，采用线性回归模型分析手术前后焦虑、抑郁情况的变化与疼痛程度、睡眠质量和踝关节功能之间的关系。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 CAI患者焦虑、抑郁的改善和临床结局评分的变化情况采用Wilcoxon符号秩和检验评估改良Broström- Gould术后CAI患者焦虑、抑郁以及临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）的变化情况。术后3和6个月与术前比较，CAI患者SAS、SDS、VAS和PSQI评分明显降低（P < 0.001），AOFAS评分明显升高（P < 0.001）。结果表明，术后CAI患者焦虑和抑郁情绪、疼痛程度、睡眠障碍明显减轻，踝关节功能明显改善。术后6个月与术后3个月比较，上述各量表评分均无统计学差异（P > 0.05）。因此，本研究将术后3个月与术前各量表的评分进行比较，分析改良Broström-Gould术后CAI患者焦虑、抑郁以及临床结局评分的变化情况。见表 1。
| Time | SAS | SDS | VAS | PSQI | AOFAS |
| Before operation | 37.50（31.25-52.50） | 41.25（33.75-53.75） | 5.00（3.25-7.00） | 5.00（3.00-9.00） | 57.00（53.25-60.00） |
| 3 months after operation | 33.75（30.00-42.50）1） | 37.95（30.31-47.50）1） | 3.00（2.00-5.00）1） | 4.85（3.00-7.00）1） | 86.00（84.00-90.00）1） |
| 6 months after operation | 35.21（29.25-40.50）1） | 38.75（28.75-44.00）1） | 2.75（1.85-4.70）1） | 4.00（3.00-6.00）1） | 87.05（86.00-91.00）1） |
| 1）P < 0.001 vs before operation. | |||||
2.2 CAI患者焦虑、抑郁改善与临床结局评分变化的关系
CAI患者术后焦虑、抑郁改善与临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）变化呈正相关（P < 0.05），见表 2。
| Variable | SAS | SDS | VAS | PSQI |
| SAS | 1.00 | - | - | - |
| SDS | 0.431） | 1.00 | - | - |
| VAS | 0.391） | 0.371） | 1.00 | - |
| PSQI | 0.551） | 0.451） | 0.341） | 1.00 |
| AOFAS | 0.292） | 0.331） | 0.262） | 0.233） |
| 1）P < 0.001；2）P < 0.01；3）P < 0.05. | ||||
采用线性回归模型进一步检验CAI患者术后焦虑、抑郁改善与临床结局评分变化的联系，分别以CAI患者术后临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）变化量为因变量，焦虑、抑郁评分变化量为自变量，建立线性回归模型。结果显示，术前到术后3个月焦虑、抑郁情绪改善是疼痛严重程度、睡眠质量和踝关节功能改善的积极影响因素（P < 0.05），即SAS/SDS评分每改善（即减少）1分，VAS评分改善（即减少）0.08/0.10分，PSQI评分改善（即减少）0.14/0.15分，AOFAS评分改善（即增加）0.14/0.21分。见表 3。
| Variable | VAS | PSQI | AOFAS | |||||||||||
| β | 95%CI | t | P | β | 95%CI | t | P | β | 95%CI | t | P | |||
| SAS | 0.08 | 0.05-0.12 | 4.57 | < 0.001 | 0.14 | 0.10-0.18 | 7.23 | < 0.001 | 0.14 | 0.06-0.23 | 3.24 | 0.002 | ||
| SDS | 0.10 | 0.05-0.15 | 4.29 | 0.004 | 0.15 | 0.09-0.20 | 5.45 | < 0.001 | 0.21 | 0.10-0.32 | 3.74 | < 0.001 | ||
同时，将CAI患者术前到术后3个月焦虑、抑郁评分的变化量为因变量，术前到术后3个月其他临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）的变化量为自变量。结果发现，CAI患者术后临床结局评分的改善是焦虑、抑郁情绪改善的积极影响因素（P < 0.05），即VAS评分每改善（即减少）1分，SAS和SDS评分分别改善（即减少）1.87和1.34分；PSQI评分每改善（即减少）1分，SAS和SDS评分分别改善（即减少）2.27和1.39分；AOFAS评分每改善（即增加）1分，SAS和SDS评分分别改善（即减少）0.58和0.50分。见表 4。
| Variable | SAS | SDS | |||||||
| β | 95%CI | t | P | β | 95%CI | t | P | ||
| VAS | 1.87 | 1.06-2.68 | 4.57 | < 0.001 | 1.34 | 0.72-1.95 | 4.29 | < 0.001 | |
| PSQI | 2.27 | 1.65-2.89 | 7.23 | < 0.001 | 1.39 | 0.88-1.89 | 5.45 | < 0.001 | |
| AOFAS | 0.58 | 0.23-0.94 | 3.24 | 0.002 | 0.50 | 0.24-0.77 | 3.74 | < 0.001 | |
3 讨论 3.1 CAI患者焦虑、抑郁的现状分析
本研究发现，120例CAI患者中焦虑发生率为29.2%，抑郁发生率为37.5%，表明CAI患者中焦虑和抑郁情绪普遍存在。之前的研究[2]也指出，慢性足踝关节疾病患者焦虑、抑郁的发生率为29%~39%，与本研究结果相符。本研究中，一部分患者同时存在焦虑和抑郁情绪。许多存在焦虑情绪的患者会出现抑郁情绪，反之亦然，焦虑和抑郁情绪存在一些重叠的症状，包括睡眠障碍和注意力不集中[3]。同时，慢性疾病也是产生焦虑和抑郁情绪的常见危险因素之一。因此，医护人员在术前应关注CAI患者的情绪变化，并采取必要的干预措施，避免或缓解患者的负性情绪，促进患者心理健康。
3.2 改良Broström-Gould术对CAI患者焦虑、抑郁改善以及临床结局的影响本研究发现，CAI患者在改良Broström-Gould术后3个月时，焦虑、抑郁情绪明显改善，与此同时，疼痛程度、睡眠质量以及踝关节功能状态也明显改善，与之前的研究[12]结果相似。
原因不明的术后疼痛是最影响CAI患者日常生活的并发症之一，Gureje等[13]发现，疼痛持续6个月以上的患者出现心理问题的可能性是无疼痛患者的4倍以上。即CAI患者患病时间越长，出现心理问题的概率越大。本研究发现，改良Broström-Gould术可有效缓解CAI患者慢性疼痛以及心理问题。因此，CAI患者应及早进行手术治疗。
研究[4-5]指出，焦虑、抑郁情况与足踝术后疼痛以及临床结局有关。本研究发现，CAI患者术后随着时间的推移，焦虑、抑郁的改善情况与疼痛程度、睡眠质量和踝关节状态的改善存在潜在的双向关系，即CAI患者焦虑、抑郁情绪的改善会缓解患者的疼痛程度、睡眠障碍以及改善踝关节的功能和状态，反之亦然。研究[14]发现，焦虑、抑郁症状和慢性疼痛会互相加剧，长期的疼痛状况最有可能导致焦虑情绪，从长远来看，可能会进而导致抑郁情绪的产生；同时，焦虑和抑郁情绪会对疼痛的抑制机制有抑制作用，从而导致疼痛加剧[15]。这种焦虑、抑郁情绪与疼痛之间的双向关系与本研究结果相似。此外，睡眠障碍也会加剧CAI患者的疼痛程度，同时引起患者的心理情绪问题如焦虑、抑郁等。相反，焦虑、抑郁情绪风险的增加同样会导致患者的睡眠障碍[3]。
本研究具有以下局限性：首先，本研究样本量少，并均来自同一所三级甲等医院，未来的研究需要进行多中心大样本调查，从而增加本研究结果的代表性；其次，本研究使用的调查问卷虽都经过相应的信度和效度检验并广泛使用，但因均为患者自主填写，患者主观可能会认为自己的症状比实际更重，未来的研究可相应增加客观性临床指标，以提高研究的客观性。
综上所述，CAI患者中焦虑、抑郁情绪普遍存在，心理问题值得医护人员及患者家属的关注。应同时强调CAI患者焦虑、抑郁情绪评估以及治疗的重要性，确保患者术后获得最大预后效益，从而改善患者疼痛程度、睡眠障碍和踝关节功能状态，提高患者生活质量。
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