耳郭离断相对少见，其对患者美观和心理造成的伤害巨大，耳郭的美学亚单位繁杂而立体，故耳郭离断的处理和修复充满挑战^[1]。依据致伤原因、离断部位和严重程度，耳郭离断可分为多种类型，相应的治疗措施也不尽相同，目前尚无公认的指南作为参考^[2]。单纯原位回植法是以复合组织移植物的形式，通过非显微吻合血管的单纯缝合方式与在体部分的耳郭组织实现再附着。由于血运的限制，较大块的耳郭完全性离断很难仅仅通过单纯原位回植法获得满意的效果^[3]，成功案例研究鲜有报道。

本研究报道1例幼儿采用综合治疗策略(单纯原位回植、高压氧及前列地尔等辅助治疗) 成功修复较大块耳郭完全性离断的诊疗经过，分析总结综合治疗策略在耳郭离断中的应用价值。

1 临床资料

患儿，男，4岁，2019年10月21日玩闹中摔倒后玻璃割伤致右侧上1/4部分耳郭完全性离断，伤后家属立刻将离断耳作冰敷处理，30 min内于辽宁省营口市鲅鱼圈区医院行清创、单纯原位回植术后转至我院就诊。专科查体：右耳郭离断平面位于对耳轮上脚中份水平，回植耳大小约2.5 cm×1.2 cm，肤色苍白、皮温低，形态卷曲，耳轮脚根部红肿，创缘对合良好。右颞部可见一长约3.0 cm创口，创缘对合良好(图 1)。

经与患者家属充分沟通，制定全力挽救回植耳的综合治疗策略：打包缝合给予加压包扎，48 h内间断冷敷(1次/20 min)；头孢呋辛钠(750 mg)、前列地尔(5 μg) 1次/d静脉滴注，疗程7 d；高压氧(hyperbaric oxygen，HBO) 治疗(0.08 MPa，100%氧气，加压15 min、吸氧30 min、休息10 min后再次吸氧30 min、减压20 min) 1次/d，疗程14 d；维生素C (100 mg) 1次/d口服，疗程1个月。术后第7天拆包见回植耳成活良好，表面皮肤呈紫红色(图 2)。给予红霉素眼膏外涂，术后第10天拆除缝线，患儿安全离院。术后1个月随访见回植耳大部分肤色基本恢复正常，少部分肤色暗沉，耳轮形态良好(图 3)；嘱家属适度按摩。

术后1年随访见回植耳肤色恢复正常，对耳轮上脚中份见宽约2 mm瘢痕，耳轮、对耳轮脚结构立体，耳软骨富有弹性，双侧耳郭形态基本一致，瘢痕细微(图 4)。Likert评分^[4]为4分，修复结局^[2]为5级，家属对修复效果十分满意。

2 讨论

总体来说，孤立的外伤性耳郭离断并不常见，其常见的致病因素包括机动车肇事、工伤、打架、咬伤和锐器伤^[2]。随着显微外科技术的发展，显微吻合法已经成为耳郭离断的首选修复方式^[5]。此外，当血管条件不适合显微吻合时，常见的即刻修复耳郭离断的方法包括单纯原位回植法^[6]，局部皮瓣、筋膜瓣法^[7]，囊袋技术^[8]和Baudet技术^[9]等。

本例患儿属锐器伤导致的较大块耳郭组织的完全性离断。伤后，家属立即给予离断耳冰敷处理，并于30 min内完成了单纯原位回植。从耳郭的解剖学角度分析，耳郭前方血供来自颞浅动脉，后方来自耳后动脉，二者之间的交通为耳轮拱。耳轮拱仅有窄蒂或极窄蒂与耳轮脚相连，是近全耳撕脱伤经单纯原位回植法成功修复的解剖基础^{[6, 10-11]}。本研究患儿离断部分的耳郭组织形态良好，因离断平面位于耳郭上1/4，耳轮拱结构遭到破坏，局部血管纤细，无法实现显微吻合；患儿颞部存在长约3 cm的创口，一定程度上限制了局部皮瓣法、囊袋技术及Baudet技术的应用；结合当地有限的医疗资源，在伤后较短的时间内行单纯原位回植是较好的选择。但由于离断部分宽度超过了0.75 cm^[3]，回植耳远端很难汲取足够的营养，伤后15 h转至本院时局部皮肤明显苍白。考虑患儿年龄小，全身状态好，血管再生能力强^[12-13]，采用综合治疗策略(包括打包缝合，抗炎、HBO治疗，前列地尔、维生素C等辅助治疗) 成功挽救了患侧耳的外形，避免了远期耳畸形带来的巨大心理创伤。

结合创口愈合和皮片移植的病理生理过程^[14]推断，回植耳早期处于无血管状态的血浆营养期，伤后48 h内给予间断冰敷的目的在于尽量减少氧耗与代谢，为后续血管的生成和新生赢得时间。适度打包缝合和加压包扎，可以有效减轻复合组织移植物的肿胀，在物理层面上缩短远端移植物与营养源的距离。HBO治疗通过增加血液中游离氧分压和增加扩散距离来改善组织氧合，对于缺血皮瓣和复合组织移植物的辅助作用得到了广泛应用和验证^[15-16]。HBO作用主要包括：(1) 促进血管形成和血管新生、减少超氧化物形成和静脉淤血；(2) 促进成纤维细胞增殖，胶原生成；(3) 增加细胞内氧含量，促进活性氧基团和活性氮基团的生成，减少缺血再灌注损伤^[17]。前列地尔作为一种天然的血管扩张剂，主要用于慢性动脉闭塞症、脏器移植术后抗栓治疗和动脉导管依赖性先天性心脏病。近年来，有研究指出前列地尔可显著缩短下肢混合型溃疡的愈合时间^[18]；预防皮瓣术后血管危象的发生，防止肢体肿胀并减轻患者疼痛^[19]。早期前列地尔干预还能显著改善深Ⅱ度烫伤大鼠创面微循环，减少炎症细胞浸润，促进新生血管形成及创面愈合^[20]。维生素C是一种强抗氧化剂，可促进成纤维细胞增殖、迁移和胶原蛋白沉积^[21]。伤后维生素C大量消耗，充足的储备是促进创面愈合的重要条件。此外，维生素C还可加快血管新生的速度，改善创面微循环，减少氧自由基的产生，减轻缺血再灌注损伤，增加对感染的抵抗力^[22-23]。因此，HBO等辅助治疗手段主要通过减少代谢、增加氧供、促进血管生成和成纤维细胞增殖等机制发挥作用。

耳郭离断发生率低，关于耳郭离断修复的随机对照试验研究甚少，多为病例报道和综述性研究，且采用显微吻合血管法修复大块耳郭离断研究居多。POU等^[24]报道了1例8岁患儿因狗咬伤致2.5 cm×2.5 cm大小的鼻尖撕脱伤，缺损涉及皮肤、软骨和黏膜，经单纯原位回植和HBO治疗后鼻尖外形基本恢复，取得了满意的疗效，这也验证了HBO在辅助较大块复合组织移植物成活中的积极作用。此外，KALUS等^[25]报道了1例18岁女性因暴力伤害导致双侧2/3耳郭的耳郭完全性离断，冷缺血时间长达7.5 h，术中未能找到适合显微吻合的血管，试行单纯缝合原位回植、HBO、抗炎、静脉滴注维生素C、48 h内间断冰敷、外涂杆菌肽软膏等综合治疗后双侧耳郭成活良好，形态满意。此报道中采用的治疗方案与本研究大致相同，外涂的杆菌肽软膏与本研究采用的红霉素眼膏作用相似，均在于保湿以利于创口愈合^[26]。此研究中更大块的离断耳的成活，进一步肯定了综合治疗策略的积极作用。结合本研究综合治疗策略成功修复较大块耳郭完全性离断的经验，认为在适当情况下，当离断耳的血管条件不适宜显微吻合或救治中心不具备显微吻合技术时，以单纯原位回植和HBO为中心的综合治疗策略是较为理想的即刻修复方式，相比局部皮瓣法、局部筋膜瓣法和囊袋技术而言，即便修复失败，也不影响远期修复时的手术设计，能够为耳再造留有余地。

综上所述，HBO、前列地尔等辅助治疗在一定程度上打破了复合组织移植物在尺寸上的传统限制，对部分耳郭完全性离断的修复有积极作用；较大块耳郭完全性离断可在及时清创、单纯原位回植、HBO、前列地尔、补充维生素C等综合治疗策略下获满意疗效，其应用前景可观，值得参考和进一步研究论证。