2022, Vol. 51文章信息
- 金宁, 王舒, 朱俊超, 薛志强
- 右美托咪定复合舒芬太尼及地佐辛对妇科开腹手术患者术后睡眠的影响
- Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil and desoxyn on postoperative sleep of patients undergoing gynecological abdominal operation
- 中国医科大学学报, 2022, 51(6): 558-562
- Journal of China Medical University, 2022, 51(6): 558-562
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文章历史
- 收稿日期：2021-10-09
- 网络出版时间：2022-06-02 8:55
引用本文 |
2. 本溪市中心医院麻醉科，辽宁 本溪 117000
睡眠是机体休息及自我修复的过程，对维持机体各系统功能正常运行及某些功能的恢复至关重要。研究[1]显示，外科手术患者术后常常出现严重的睡眠问题，包括睡眠障碍、睡眠结构改变、睡眠破坏等。睡眠剥夺会使大脑发生精神性功能紊乱，睡眠时间减少会影响人体正常的生理及心理功能，影响患者的认知、记忆、情绪及新陈代谢。而对外科手术患者来说，睡眠可以提高疼痛阈值，促进术后恢复，增强记忆力，改善免疫系统功能[2]。
右美托咪定是选择性α2受体激动剂，可以产生类似镇静、抗交感兴奋、镇痛的作用，现广泛应用于临床患者术后的镇痛与镇静。麻醉时应用右美托咪定可明显缩短苏醒时间，避免麻醉后苏醒延迟、躁动等不良反应的发生[3]。研究[4]显示术后持续低剂量输注右美托咪定可以增加患者N2睡眠，改善患者术后睡眠质量及睡眠结构。地佐辛为人工合成阿片类药物，研究[5]显示地佐辛是µ受体的部分激动剂以及κ受体的部分激动剂，临床中常与其他药物联合用于患者镇痛。地佐辛属于阿片受体激动-拮抗剂，可引起恶心、呕吐、心动过速、幻觉等不良反应，剂量越大不良反应越大[6]。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药物，目前广泛应用于麻醉诱导、维持及术后镇痛。舒芬太尼有较强的镇痛作用，它与地佐辛联合使用可以减少2种药物用药量，降低不良反应的发生率，而且在很大程度上发挥2种药物的镇痛效果。临床上观察有许多患者在疼痛缓解以后仍存在明显的睡眠障碍，这可能与手术应激刺激、环境改变等因素相关，而右美托咪定具有良好的镇静、抗交感神经兴奋作用。本研究对2020年7月至2021年3月本溪市中心医院妇科择期行开腹手术的61例患者采用右美托咪定复合舒芬太尼及地佐辛术后自控镇痛，患者术后睡眠质量明显提高。现报道如下：
1 材料与方法 1.1 临床资料及分组选取本溪市中心医院妇科2020年7月至2021年3月择期行开腹手术的患者61例。纳入标准：（1）年龄35~72岁；（2）ASA Ⅰ~Ⅱ级；（3）术前诊断为子宫肌瘤或子宫颈内上皮内瘤变Ⅲ级；（4）拟行妇科开腹子宫切除术或子宫肌瘤切除术。排除标准：（1）近期服用精神类药物（安定类、三环类抗抑郁药、抗组胺类药物）；（2）患有精神类疾病、既往患有严重心脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征、体质量指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m2；（3）既往出现过睡眠障碍/睡眠缺失或相关睡眠问题；（4）有严重药物过敏史；（5）肝肾功能异常。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。按照随机对照表随机分为DEX组（n = 31）和NDEX组（n = 30）。2组患者年龄、BMI、疾病种类，ASA分级、术式、手术时间、术中舒芬太尼的使用量比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表 1。
| 项目 | DEX组（n=31） | NDEX组（n=30） | t/χ 2 | P |
| 年龄（x±s，岁） | 54.97±10.92 | 56.90±12.14 | 0.620 | 0.538 |
| BMI（x±s，kg/m2） | 21.56±1.79 | 21.08±1.72 | 1.464 | 0.149 |
| 疾病种类 | 1.003 | 0.316 | ||
| 子宫颈内上皮内瘤变Ⅲ级 | 12 | 8 | ||
| 子宫肌瘤 | 19 | 22 | ||
| ASA分级 | 0.828 | 0.363 | ||
| Ⅰ级 | 16 | 12 | ||
| Ⅱ级 | 15 | 18 | ||
| 术式 | 0.339 | 0.527 | ||
| 全子宫切除术 | 18 | 15 | ||
| 子宫肌瘤切除术 | 13 | 15 | ||
| 手术时间（x±s，min） | 77.62±26.49 | 82.93±33.48 | 1.533 | 0.131 |
| 舒芬太尼（x±s，µg） | 29.16±5.99 | 27.50±5.69 | 1.260 | 0.202 |
1.2 麻醉方法及术后静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）
2组患者进入手术室后常规监测生命体征，包括心电图、心率、血氧饱和度、血压、脑电双频指数。（1）麻醉诱导：安定（0.05 mg/kg）、顺苯磺酸阿曲库铵（0.02~0.03 mg/kg）、舒芬太尼（0.3~0.5 mg/kg）、依托咪酯（0.2~0.3 mg/kg）依次静脉注射。辅助控制呼吸3 min后置入喉罩进行机械控制通气，潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率10~12次/min。（2）麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚（2~4 mg/kg），瑞芬太尼[0.1~0.2 µg/（kg·h）]。间断推注顺苯磺酸阿曲库铵[0.1~0.15 mg/（kg·h）]。术中维持BIS在40~60。手术结束前15 min静脉滴注地佐辛（5 mg）、阿扎司琼（50 mg）预防术后恶心呕吐，患者拔出喉罩后外周静脉连接自控镇痛泵并送往恢复室观察。（3）术后PCIA给药方案：DEX组给予右美托咪定[0.02~0.04 µg/（kg·h）]、舒芬太尼0.02 µg/（kg·h）、地佐辛0.01 mg/（kg·h），阿扎司琼20 mg。NDEX组给予舒芬太尼0.02 µg/（kg·h）、地佐辛0.01 mg/（kg·h），阿扎司琼20 mg。镇痛48 h，负荷剂量2 mL，背景输注速率2 mL/h，锁定时间15 min。术后尽量为患者创造良好的睡眠环境，减少噪声及灯光干扰。
1.3 监测指标 1.3.1 术后疼痛采用视觉模拟评分（visual ananlogue scale，VAS）[7]评价，0分为无痛，10分为剧痛。记录2组患者术后24 h夜间静息VAS（resting VAS，R-VAS）和活动后VAS（coughing VAS，C-VAS）；术后24 h内PCIA按压次数及有效次数。
1.3.2 睡眠质量评分利用睡眠监测仪（Sleepace智能睡眠监测仪公司）对患者术后1 d的睡眠质量进行监测。睡眠监测仪记录患者入睡时长、睡眠时间、睡眠情况等。其中睡眠情况包括浅睡率、中睡率、深睡率、觉醒率。
1.3.3 不良反应记录患者术后2 d恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制、尿潴留及皮肤瘙痒等不良反应发生情况。
1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组术后VAS评分及自控镇痛泵按压次数、有效次数比较2组患者的术后24 h R-VAS评分及C-VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），自控镇痛泵的按压次数及有效次数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。
| 分组 | R-VAS | C-VAS | 自控镇痛泵 | |
| 按压次数 | 有效次数 | |||
| DEX组 | 2.16±0.66 | 3.45±0.63 | 2.94±1.03 | 2.29±0.94 |
| NDEX组 | 2.20±0.61 | 2.86±0.51 | 2.57±0.97 | 2.23±0.82 |
| t | 0.282 | 1.232 | 1.557 | 0.325 |
| P | 0.779 | 0.120 | 0.781 | 0.746 |
2.2 2组患者术后睡眠质量比较
结果显示，与NDEX组比较，DEX组患者术后入睡时长明显缩短，入睡后觉醒次数明显减少，深睡率、中睡率明显增加，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而浅睡率及睡眠过程中的觉醒率明显降低（P < 0.05），可见DEX组睡眠质量明显高于NDEX组，见表 3。
| 分组 | 入睡时长（min） | 觉醒次数 | 浅睡率（%） | 中睡率（%） | 深睡率（%） | 觉醒率（%） |
| DEX组 | 14.29±3.81 | 1.94±0.68 | 30.26±8.82 | 41.42±12.95 | 11.45±4.69 | 16.87±6.34 |
| NDEX组 | 21.83±3.87 | 3.43±0.82 | 40.77±10.70 | 25.10±9.60 | 4.47±3.10 | 29.60±5.28 |
| t | 7.676 | 7.792 | 4.193 | 5.576 | 6.836 | 8.505 |
| P | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
2.3 2组术后不良反应发生情况比较
结果显示，DEX组术后不良反应发生率为19.4%，其中恶心呕吐2例、心动过缓3例、呼吸抑制1例；NDEX组术后不良反应发生率为13.3%，其中恶心呕吐3例、心动过缓1例、未出现呼吸抑制患者。2组不良反应发生率比较无统计学差异（P > 0.05）。
3 讨论睡眠障碍不仅会影响患者术后疼痛，同时还对患者的免疫系统、内分泌系统、心脑血管系统产生负面影响。大部分手术患者均会出现不同程度的睡眠障碍，有研究[8]显示腹部手术患者术后第1天和第2天均会出现不同程度睡眠障碍，甚至在术后第3天和第4天患者快动眼睡眠仍然未恢复到术前水平。其中快动眼睡眠是人体记忆和认知功能恢复的关键时期，缺乏快动眼睡眠会降低完成复杂工作的能力，同时也会影响患者术后认知功能。患者快动眼睡眠减少也会减慢术后恢复速度、降低生存率[9-11]，同时，术后睡眠障碍会影响机体组织和系统的恢复。1项健康成年志愿者的试验[12]发现，持续睡眠障碍会损害人体的内源性疼痛抑制机制，从而诱发内源性疼痛，此结果在病理学上支持了睡眠障碍会加重术后疼痛的观点[13]。术后睡眠障碍使患者镇痛药物使用量增加，睡眠有效率降至61.2%（正常为88.3%）[2]。
舒芬太尼是人工合成的阿片类强效镇痛药物，起效快、作用时间长，而且也不会出现组胺释放、溶血及免疫抑制等作用，目前广泛应用于麻醉诱导、维持及术后镇痛、分娩镇痛等领域[14]。虽然舒芬太尼的不良反应较少，但其阿片类药物的特性导致术后镇痛的使用过程中仍然存在恶心、呕吐等不良反应发生。地佐辛是一种新型的阿片受体混合激动-拮抗药物，既激动κ受体，又拮抗µ受体，药物依赖性低，具有较好的镇痛镇静作用，且呼吸抑制及恶心呕吐的发生率低。因此本研究中将地佐辛用于术后镇痛，既减少阿片类药物的使用量同时又满足镇痛的需要。已有研究[5]发现，地佐辛联合舒芬太尼用于妇科开腹手术的预先镇痛，可以增强舒芬太尼的术后自控镇痛效果。本研究2组均采用多种镇痛药物联合使用，不仅降低了患者术后恶心、呕吐的发生率，同时降低了药物本身的不良反应，提高患者的依从性。本研究结果显示，地佐辛及舒芬太尼联合应用不仅可以提高术后自控镇痛的使用效果，同时可以有效降低术后恶心、呕吐等不良反应的发生率，与以往研究结果一致。
本研究结果显示，与NDEX组比较，DEX组患者术后入睡时长明显缩短，入睡后觉醒次数明显减少，深睡率、中睡率明显增加，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而浅睡率及睡眠过程中的觉醒率明显降低（P < 0.05），可见DEX组患者各项睡眠指标较NDEX组均显著改善，睡眠质量明显提高。DUAN等[15]也指出非心脏手术患者术后持续输注低剂量的右美托咪定可以显著改善睡眠障碍，降低患者术后睡眠障碍的发生率，继而降低患者整个围术期的生理及心理影响。因此认为右美托咪定对术后睡眠障碍具有提前干预并改善的效果。分析其原因可能是：（1）右美托咪定诱导的镇静状态与可唤醒睡眠状态相似，且两者都作用于丘脑内相似的神经核团；改善N3和快动眼睡眠阶段睡眠，增加N2期睡眠，同时减少睡眠片段化，给予睡眠补偿或产生睡眠，而恢复性睡眠保持在相对低的水平[16]；（2）右美托咪定镇静作用与睡眠相似，通过作用于海马、基底前脑和脑内其他区域的非肾上腺核团内的肾上腺受体来阻断蓝斑核的下行唤醒系统，纠正紊乱的睡眠系统[17]；（3）右美托咪定可能通过抗炎症作用进而调节患者的睡眠质量[18]。同时，术后睡眠障碍的改善也可以降低炎性细胞因子的释放，从而减少主观疲劳感，增加夜间慢波睡眠和快动眼睡眠[19]。
综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼及地佐辛用于妇科开腹手术患者术后镇痛，可以显著提高患者睡眠质量。本研究存在以下局限性：（1）不能排除环境因素对患者术后睡眠的影响；（2）有部分女性患者处于更年期阶段，未排除自身因素对睡眠的影响。
| [1] |
JIANG ZM, ZHOU GZ, SONG QL, et al. Effect of intravenous oxycodone in combination with different doses of dexmedetomdine on sleep quality and visceral pain in patients after abdominal surgery: a randomized study[J]. Clin J Pain, 2018, 34(12): 1126-1132. DOI:10.1097/AJP.0000000000000645 |
| [2] |
LUO ZY, LI LL, WANG D, et al. Preoperative sleep quality affects postoperative pain and function after total joint arthroplasty: a prospective cohort study[J]. J Orthop Surg Res, 2019, 14(1): 378. DOI:10.1186/s13018-019-1446-9 |
| [3] |
齐丛旭, 李佩铂, 刘志慧. 右美托咪定对睡眠影响的研究进展[J]. 临床医药文献电子杂志, 2018, 5(81): 197-198. DOI:10.3877/j.issn.2095-8242.2018.81.147 |
| [4] |
WU XH, CUI F, ZHANG C, et al. Low-dose dexmedetomidine improves sleep quality pattern in elderly patients after noncardiac surgery in the intensive care unit: a pilot randomized controlled trial[J]. Anesthesiology, 2016, 125(5): 979-991. DOI:10.1097/ALN.0000000000001325 |
| [5] |
任明慧, 王英, 张力辉. 地佐辛联合用药在临床镇痛领域中的应用进展[J]. 中华疼痛学杂志, 2020, 16(4): 324-333. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20200303-00030 |
| [6] |
谢娟华, 马凯宇, 易星, 等. 右美托咪定复合地佐辛镇痛对患者术后睡眠质量的影响[J]. 中国现代药物应用, 2020, 14(16): 199-201. DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2020.16.091 |
| [7] |
AITKEN RC. Measurement of feelings using visual analogue scales[J]. Proc R Soc Med, 1969, 62(10): 989-993. |
| [8] |
ROSENBERG J, WILDSCHIØDTZ G, PEDERSEN MH, et al. Late postoperative nocturnal episodic hypoxaemia and associated sleep pattern[J]. Br J Anaesth, 1994, 72(2): 145-150. DOI:10.1093/bja/72.2.145 |
| [9] |
AURELL J, ELMQVIST D. Sleep in the surgical intensive care unit: continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care[J]. Br Med J(Clin Res Ed), 1985, 290(6474): 1029-1032. DOI:10.1136/bmj.290.6474.1029 |
| [10] |
PILOWSKY I, CRETTENDEN I, TOWNLEY M. Sleep disturbance in pain clinic patients[J]. Pain, 1985, 23(1): 27-33. DOI:10.1016/0304-3959(85)90227-1 |
| [11] |
GISLASON T, ALMQVIST M. Somatic diseases and sleep complaints. An epidemiological study of 3, 201 Swedish men[J]. Acta Med Scand, 1987, 221(5): 475-481. |
| [12] |
SMITH MT, EDWARDS RR, MCCANN UD, et al. The effects of sleep deprivation on pain inhibition and spontaneous pain in women[J]. Sleep, 2007, 30(4): 494-505. DOI:10.1093/sleep/30.4.494 |
| [13] |
ROEHRS T, HYDE M, BLAISDELL B, et al. Sleep loss and REM sleep loss are hyperalgesic[J]. Sleep, 2006, 29(2): 145-151. DOI:10.1093/sleep/29.2.145 |
| [14] |
陈伟. 舒芬太尼在静脉术后镇痛和临床麻醉中的应用[J]. 中国继续医学教育, 2021, 13(4): 145-148. DOI:10.3969/j.issn.1674-9308.2021.04.041 |
| [15] |
DUAN GY, WANG K, PENG TT, et al. The effects of intraoperative dexmedetomidine use and its different dose on postoperative sleep disturbance in patients who have undergone non-cardiac major surgery: a real-world cohort study[J]. Nat Sci Sleep, 2020, 12: 209-219. DOI:10.2147/NSS.S239706 |
| [16] |
ZHANG Z, FERRETTI V, GÜNTAN İ, et al. Neuronal ensembles sufficient for recovery sleep and the sedative actions of α2 adrenergic agonists[J]. Nat Neurosci, 2015, 18(4): 553-561. DOI:10.1038/nn.3957 |
| [17] |
AKEJU O, BROWN EN. Neural oscillations demonstrate that general anesthesia and sedative states are neurophysiologically distinct from sleep[J]. Curr Opin Neurobiol, 2017, 44: 178-185. DOI:10.1016/j.conb.2017.04.011 |
| [18] |
BROWN EN, PURDON PL, VAN DORT CJ. General anesthesia and altered states of arousal: a systems neuroscience analysis[J]. Annu Rev Neurosci, 2011, 34: 601-628. DOI:10.1146/annurev-neuro-060909-153200 |
| [19] |
逯欣宇, 苗壮, 杨昕, 等. 右美托咪定复合不同镇痛药物静脉自控镇痛对胸腔镜下肺癌根治术患者术后睡眠质量的影响[J]. 中国医科大学学报, 2020, 49(8): 727-732. DOI:10.12007/j.issn.0258-4646.2020.08.011 |