类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身性自身免疫性疾病，除主要影响关节外，还可出现其他多系统、多脏器损害，病情严重者可致骨破坏及关节畸形、强直、融合等，严重影响患者的生活和工作能力^[1]。血液系统为RA最常累及的关节外系统，研究^[2-3]发现血红蛋白及血小板水平与RA活动度相关，可作为评估RA疾病活动度的标志物。本研究通过回顾性分析首次就诊于中国医科大学附属盛京医院的RA患者的病例资料，探讨血小板/血红蛋白比值（platelet to hemoglobin ratio，PHR）对RA疾病活动度的预测价值。

1 材料与方法 1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性研究，研究对象为2018年1月至2019年12月于我院首次确诊RA患者136例（RA组）及同期行健康体检者137例（健康组）。纳入标准：符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟标准^[4]。排除标准：有明确的感染，原发恶性血液系统疾病，肿瘤，严重心脑血管、肝肾疾病或其他自身免疫性疾病；年龄 < 18岁；妊娠期。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有研究对象已签署知情同意书。

依据疾病活动度评分（disease activity score-28，DAS28）对RA组进一步分组：DAS28>5.1为高疾病活动度组，DAS28>3.2~5.1为中等疾病活动度组，DAS28>2.6~3.2为低疾病活动度组，DAS28≤2.6为疾病缓解组。

1.2 研究方法

收集患者一般资料、临床资料及生化检查资料。生化指标检测采用清晨空腹静脉血15 mL，且6 h内予以检测。采用红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）-DAS28方法计算RA患者的$ {\rm{DAS}}28 = 0.56 \times \sqrt {压痛关节数} + 0.28 \times \sqrt {肿胀关节数} + 0.70 \times {\rm{Inser}} + 0.014 \times {\rm{患者健康状况评分}}$，并比较各组间不同指标的差异。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以x± s表示，2组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料以M（P₂₅~P₇₅）表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Welch方差分析。分类变量用百分比表示，组间比较采用χ²检验。两变量相关性采用Spearman相关分析。通过受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线评估诊断效能。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 RA组与健康组临床资料比较

RA组与健康组比较，年龄及性别分布无统计学差异，具有可比性。RA组血小板计数（platelet count，PLT）、PHR显著高于健康组，而血红蛋白（hemoglobin，Hb）显著低于健康组，差异均有统计学意义（均P < 0.01），见表 1。

2.2 不同DAS28评分RA患者临床资料比较

结果显示，不同疾病活动度组间年龄分布无统计学差异，而女性在高疾病活动度组中的比例较高。不同疾病活动度组Hb、PLT、PHR、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、ESR比较，差异均有统计学意义（均P < 0.01）。随着疾病活动程度增加，PHR、PLT、CRP及ESR随之升高，而Hb下降。见表 2。

2.3 Hb、PLT及PHR与其他指标相关性分析

RA患者Hb水平与CRP、ESR及DAS28呈负相关，而PLT、PHR与CRP、ESR、DAS28呈正相关。见表 3。

2.4 PLT、Hb及PHR对RA中、高疾病活动度的预测价值。

Hb、PLT、PHR对RA中、高疾病活动度预测的ROC曲线下面积分别为0.85、0.78、0.86，截断值分别为119.50 g/L、278×10⁹/L、2.49，此时评估中、高疾病活动度的灵敏度分别为78.70%、72.30%、72.30%，特异度分别为76.20%、73.80%、88.10%。PHR的曲线下面积更大，灵敏度与PLT及Hb相当，而特异度更高。见图 1。

3 讨论

RA是一种影响患者日常生活的慢性炎症性疾病，炎症对血细胞的数量和组成有很大的影响。血小板是参与自身免疫和炎症的最重要的细胞角色之一，可与T细胞相互作用，也可释放炎性细胞因子，最终促进滑膜炎症的形成，从而诱导成纤维细胞的激活、迁移和增殖，最终导致关节损伤^[5-6]。RA炎症期患者体内产生大量炎性细胞因子，如白细胞介素（interleukin，IL）-11、IL-6、IL-1β、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）。IL-11是一种有效的血小板刺激因子，IL-6是一种巨核细胞趋化因子，它们在血小板的生成过程中起重要作用，TNF-α、IL-1β通过诱导合成与分泌巨核细胞生长因子以及其他细胞因子，强烈刺激IL-11分泌，从而促使血小板增多^[7]。活化的血小板还可与单核巨噬细胞及T细胞相互作用，促进IL-1、IL-6等炎性细胞因子的释放，上述炎性细胞因子可刺激血小板生成素（thrombopoietin，TPO），TPO通过激活JAK/STAT信号通路，进一步促进、活化更多血小板，发挥放大级联作用^[8-9]。

研究^[10]表明，应用妥珠单抗治疗RA时，PLT基线水平越高，且PLT下降越明显的患者，DAS28评分改善越明显。兰敏等^[3]研究表明，PLT对判断RA是否处于活动期具有较高的价值。本研究发现PLT与CRP、ESR等炎症指标呈正相关，可在一定程度上反映体内炎症反应的程度，同时，PLT水平对判断疾病是否处于中、高疾病活动期具有一定的价值。

贫血是RA最常见的关节外表现，可能机制为IL-6发挥负铁调节作用，抑制十二指肠的铁吸收和巨噬细胞的铁释放，导致多种铁代谢紊乱，包括缺铁性贫血，另外，IL-1、IL-6等炎性细胞因子对促红细胞生成素也有直接的毒性作用，还可作用于促红细胞生成素祖细胞，从而促进溶血，减少循环红细胞^[8-9]。研究^[11]表明，Hb水平与疾病活动度紧密相关，并可预示临床转归。CHEN等^[12]发现RA患者中贫血发生率为47%，而健康对照者中贫血发生率仅为4.4%；贫血型RA患者疾病活动度更高，关节功能更差，血清Hb水平是RA疾病活动性和结构损害的保护因素。

本研究还发现，相比于健康组，RA组Hb水平更低。随着疾病活动度越高，Hb降低越明显，且与DAS28评分呈负相关。PHR为PLT与Hb的比值，本研究发现健康人群PHR明显低于RA患者（P < 0.01），且PHR随RA活动度增加而升高，与DAS28呈正相关，在中、高疾病活动度RA患者中，PHR升高更为明显。PHR判断RA中、高疾病活动度的ROC曲线下面积为0.86，灵敏度为72.30%，特异度为88.10%，优于Hb及PLT，可以作为一种判断RA中、高疾病活动度的新标志物。

本研究存在一定的局限性，由于住院患者大多为疾病活动期，且病情偏重，因此，DAS28评分略偏高，难免产生数据偏倚；依据此数据所行研究仅能证明RA患者在首次来我科住院并未用药治疗前，PHR可作为判断RA疾病活动度的标志物，对于用药治疗后上述指标是否仍可判断疾病活动度仍有待进一步研究。