2022, Vol. 51文章信息
- 韩镇锴, 纪美端, 朱丹琳, 姚鹏
- HAN Zhenkai, JI Meiduan, ZHU Danlin, YAO Peng
- CT引导下不同电压脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效
- Efficacy and safety of CT-guided pulsed radiofrequency at different voltages in the treatment of postherpetic neuralgia
- 中国医科大学学报, 2022, 51(4): 356-360
- Journal of China Medical University, 2022, 51(4): 356-360
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文章历史
- 收稿日期：2021-12-13
- 网络出版时间：2022-04-29 14:30
引用本文 |
带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是一种以痛觉过敏和感觉异常为特征的神经病理性疼痛，是带状疱疹痊愈后出现的沿神经支配皮肤区的顽固性、持续性剧烈疼痛[1]。针刺样、烧灼样、电击样剧烈疼痛导致患者出现睡眠障碍以及焦虑、抑郁等，严重影响患者的生活质量[2]。PHN属难治性神经病理性疼痛，常用的治疗方法包括口服药物治疗、神经根注射、椎旁神经阻滞、硬膜外连续镇痛、神经毁损术和脊髓电刺激术等[3-4]，但是这些治疗方法存在治疗效果差、并发症多、费用高等缺点[5]。脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）技术目前广泛用于治疗各种神经病理性疼痛，通过影像引导，射频电极穿刺到靶神经背根神经节进行治疗。但其缓解疼痛的效果存在争议，有研究[6]显示其镇痛效果显著，但是也有研究[7]认为其效果有限、复发率较高。分析其原因，除了研究纳入标准不同、样本量少等原因外，还与电压参数不同有关。本研究纳入118例胸段PHN患者，比较3种不同PRF电压参数治疗PHN的镇痛效果和安全性，为临床治疗提供指导依据。
1 材料与方法 1.1 研究对象和分组选择2018年3月至2020年9月间我科收治的PHN患者118例，根据随机数字表法分为A组（电压45 V）、B组（电压65 V）、C组（电压85 V）。所有患者均不知晓研究分组情况。采用门诊随访、电话随访或家访等方式，在术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月对患者进行随访。
纳入标准：（1）符合PHN诊断标准，胸段PHN患者；（2）疱疹后持续疼痛时间 < 6个月；（3）经药物治疗疼痛控制不佳者，即视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥6。排除标准：（1）存在治疗位置局部感染或凝血功能异常等治疗禁忌证者；（2）严重心肺功能不全或其他系统重大疾病者；（3）胸腰椎严重椎管狭窄、压缩性骨折、脊柱侧弯畸形者；（4）存在精神疾病或不接受及拒绝手术者。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法患者俯卧位于CT扫描床上，腰部垫枕，心电监护，除操作部位暴露外，其他部位铅衣防护。临近肌肉平整处贴敷射频电极负极极板，与射频仪（加拿大贝利斯公司）导线连接。CT平扫定位，确定患处神经根节段位置，确定穿刺针（Bmp 100-5，加拿大贝利斯公司）进针路径，测量穿刺深度和角度。常规皮肤消毒，铺无菌手术单，以0.5%利多卡因逐层浸润麻醉后，按预定位置进行穿刺。之后进行CT平扫，进一步调整进针方向，确认针尖至靶神经节段椎间孔背根神经节位置。连接射频仪，采用50 Hz进行神经感觉测试，在 < 0.2 V时即出现神经支配区域痛麻不适，采用2 Hz进行神经运动测试，在 < 0.5 V时无支配区肌肉颤动，认定穿刺成功。测试未成功时，需再次调整穿刺。确认电极尖端到达背根神经节后，将射频仪调至单极脉冲，根据分组，A组电压45 V、600 s，B组电压65 V、600 s，C组电压85 V、600 s。3组的治疗温度在45~48℃。治疗后撤针，敷料覆盖，患者返回病房。PHN手术过程见图 1，整个手术过程均由同一名有经验的医生完成。
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| A，puncture site，as determined by CT scan，was located at the spinal nerve root；B，CT scan showed the radiofrequency needle located at the spinal nerve root on the left side；C，three-dimensional CT reconstruction showed a multisegmental intervertebral foramen needle shadow. 图 1 CT引导下PRF治疗胸段PHN的手术过程 Fig.1 CT-guided pulsed radiofrequency in the treatment of postherpetic neuralgia |
1.3 观察指标 1.3.1 一般资料
包括患者的性别、年龄、体质量、病程、术前疼痛情况、术前镇痛药物使用情况等。
1.3.2 疗效评价（1）观察3组患者术后疼痛缓解情况，利用VAS评分评价疼痛程度，0分为无痛，10分为最严重的疼痛；（2）应用健康调查量表36（36-Item Short Form Health Survey，SF-36），从生理状态、心理状态、社会功能3个方面，评估患者术后生理、心理功能主观感受和社会功能的健康状态，对评价内容进行逐项评分，各项满分为均为100分，分值与患者各方面的生活质量呈正相关。
1.3.3 安全性评估观察并记录PRF手术相关并发症的发生情况。（1）手术过程中，患者是否出现心律失常、恶心、呕吐、头晕、血压下降等表现，是否出现穿刺并发症如气胸、椎管内和椎旁血肿等。（2）手术后，患者是否出现神经损伤（神经支配区麻木不适）、局部红肿、穿刺部位感染、疼痛加剧等。评估患者神经支配区麻木情况时，通过触诊皮肤后患者的描述和感觉，标记麻木皮肤区域，对该区域进行数码摄影，并且使用Image-Pro Plus 6.0软件进行测量，记录区域面积。
1.4 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布时以x±s表示，偏态分布时以M（P25~P75）表示。在满足正态分布和符合方差齐性的情况下，采用单因素方差分析进行组间比较。不满足正态分布时，采用Kruskal-Wallis秩和检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料的比较3组比较，患者的性别、年龄、体质量、病程、术前疼痛情况、术前镇痛药物使用情况均无统计学差异（P > 0.05）。见表 1。
| Item | Group A（n = 40） | Group B（n = 39） | Group C（n = 39） |
| Sex（male/female） | 19/21 | 18/21 | 20/19 |
| Age（year） | 67.67±6.77 | 68.19±10.42 | 68.35±9.47 |
| Body weight（kg） | 70.82±7.36 | 68.63±8.72 | 71.29±7.92 |
| Pain duration（month） | 3.08±1.07 | 3.38±0.93 | 3.13±1.15 |
| Preoperative VAS | 7.54±0.88 | 7.67±0.72 | 7.42±0.64 |
| Preoperative drug dosage | |||
| Gabapentin（g/d） | 1.5±0.6 | 1.4±0.8 | 1.5±0.6 |
| Pregabalin（mg/d） | 180.3±30.6 | 175.2±34.0 | 194.2±31.8 |
2.2 治疗前后的VAS评分的比较
3组中，与术前相比，术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月的VAS评分均明显降低（P < 0.01）。术后1个月、3个月、6个月、12个月时，B组和C组的VAS评分明显小于A组（P < 0.05）；术后6和12个月时，C组的VAS评分明显小于B组（P < 0.05）。见表 2。
| Time point | Group A（n = 40） | Group B（n = 39） | Group C（n = 39） |
| Pre-surgery | 7.54±0.88 | 7.67±0.72 | 7.84±0.75 |
| 3 d after surgery | 3.72±0.951） | 3.79±0.941） | 3.77±0.941） |
| 1 month after surgery | 2.51±0.851） | 1.56±0.831），2） | 1.27±0.981），2） |
| 3 months after surgery | 3.29±0.981） | 1.87±0.931），2） | 1.48±0.941），2） |
| 6 months after surgery | 3.88±1.011） | 2.66±0.971），2） | 1.67±1.051），2），3） |
| 12 months after surgery | 4.06±1.041） | 2.83±1.021），2） | 1.98±1.081），2），3） |
| 1）P < 0.05 vs pre-surgery within group；2）P < 0.05 vs group A at the same time point；3）P < 0.05 vs group B at the same time point. | |||
2.3 治疗前后SF-36量表生活质量评分的比较
3组中，与术前相比，术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月的SF-36量表中生理状态、心理状态、社会功能方面的评分均较术前明显提高（P < 0.05），术后1个月时生活质量各项评分最高。术后3个月、6个月、12个月时，B组和C组SF-36量表生活质量各项评分明显高于A组（P < 0.05）；除心理状态外，C组生理状态和社会功能评分较B组稍高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
| Item | Group A（n = 40） | Group B（n = 39） | Group C（n = 39） |
| Physical functioning | |||
| Pre-surgery | 46.9±7.4 | 47.2±6.5 | 47.5±7.6 |
| 3 d after surgery | 66.1±11.21） | 67.2±8.51） | 64.9±9.91） |
| 1 month after surgery | 84.0±7.21） | 90.6±6.51），2） | 88.5±8.21） |
| 3 months after surgery | 80.0±7.61） | 88.8±7.21），2） | 89.1±8.31），2） |
| 6 months after surgery | 77.1±7.21） | 85.7±7.71），2） | 87.6±9.01），2） |
| 12 months after surgery | 76.2±7.41） | 84.3±7.81），2） | 86.2±8.51），2） |
| Mental health | |||
| Pre-surgery | 34.5±5.7 | 33.1±5.2 | 33.9±5.5 |
| 3 d after surgery | 64.5±5.71） | 62.1±6.11） | 60.6±6.01） |
| 1 month after surgery | 79.2±5.91） | 80.9±6.01） | 75.0±6.61） |
| 3 months after surgery | 71.0±9.01） | 85.9±6.91），2） | 82.9±6.71），2） |
| 6 months after surgery | 66.6±9.31） | 82.3±7.41），2） | 80.4±8.91），2） |
| 12 months after surgery | 64.5±10.21） | 79.8±8.91），2） | 78.5±9.21），2） |
| Social functioning | |||
| Pre-surgery | 49.0±7.8 | 49.4±7.1 | 48.8±6.9 |
| 3 d after surgery | 66.7±7.91） | 68.4±8.01） | 67.9±8.11） |
| 1 month after surgery | 80.1±7.71） | 89.3±7.21），2） | 87.5±8.01），2） |
| 3 months after surgery | 75.6±8.81） | 87.1±8.21），2） | 86.6±9.11），2） |
| 6 months after surgery | 76.1±8.41） | 82.6±8.61），2） | 84.9±9.61），2） |
| 12 months after surgery | 75.3±10.01） | 81.0±9.91），2） | 83.6±10.21），2） |
| 1）P < 0.05 vs pre-surgery within group；2）P < 0.05 vs group A at the same time point. | |||
2.4 手术安全性评估
术中A组和C组各出现1例恶心呕吐，B组出现1例头晕、1例低血压。3组比较，术中并发症的发生率无统计学差异（P > 0.05）。术后无患者发生感染、疼痛加重。术后3 d时，B组和C组患者皮肤麻木面积较术前增大（P < 0.01），且B组、C组皮肤麻木面积大于A组，C组皮肤麻木面积大于B组（均P < 0.05）；术后3个月时，C组皮肤麻木面积大于A组和B组（P < 0.05）；术后12个月时，3组间皮肤麻木面积无统计学差异（P > 0.05），且均较术前减小（P < 0.05）。见表 4、图 2。
| Group | Pre-surgery | 3 d after surgery | 3 months after surgery | 12 months after surgery |
| A | 42.4±12.4 | 44.7±13.2 | 38.6±10.2 | 24.1±12.41） |
| B | 40.8±15.0 | 59.6±14.71），2） | 39.3±14.9 | 27.8±14.01） |
| C | 45.2±11.5 | 78.1±17.51），2），3） | 49.1±16.32），3） | 26.9±13.51） |
| 1）P < 0.05 vs pre-surgery within group；2）P < 0.05 vs group A at the same time point；3）P < 0.05 vs group B at the same time point. | ||||
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| 图 2 通过Image-Pro Plus 6.0软件计算麻木区域面积 Fig.2 Measurement of the area of numbness using Image-Pro Plus 6.0 software |
3 讨论
PHN是十分常见的神经病理性疼痛，尽早采取合理的干预治疗会有效提高患者的生活质量。本研究中，3组胸段PHN患者通过PRF治疗均取得了较好效果，在12个月的随访期间各时间点VAS评分显著下降，生活质量评分提高。与之前的一些研究[8-9]结果一致。
目前的研究表明，PRF在靶组织处产生射频电场效应，调制慢性疼痛的突触传导异常活跃，同时神经纤维结构改变[10]，并且影响外周神经细胞离子通道改善PHN外周敏化。PRF可以增加背根神经节痛觉传导C纤维和Aδ纤维中转录激活因子-3表达，进而活化脑干下行抑制系统，产生镇痛效用[11]。
本研究结果显示，提高PRF的输出电压即射频电极尖端电场强度，可以降低患者VAS评分，提高生活质量评分，得到更好治疗效果。这与一些椎间盘源性疼痛、三叉神经痛的PRF治疗研究[12-13]结论相同。PRF电极的电场能与电压呈正比，电极位置固定，较高的射频电压参数输出更高的电场能和热能。研究[14]报道，PRF疗效可能与局部组织所受的能量呈正相关，这与本研究中65 V和85 V的PRF治疗效果明显优于45 V的PRF结果相符。85 V PRF组在大于3个月的随访中，VAS评分和生理状态、社会功能生活质量评分均优于65 V PRF组。
本研究中，3组患者在PRF术中出现头晕、恶心、呕吐和低血压等并发症的发生率无差异，提高PRF电压参数不会导致术中并发症发生率增加。本研究发现，高电压PRF组患者短期皮肤麻木范围较术前增大。分析其原因，与PRF输出电压提高的同时，射频局部温度将逐渐上升超过42 ℃，阻断Aδ纤维和C纤维的传导相关。HEAVNER等[15]发现，在PRF模式温度升高至60 ℃时观察到蛋白质变性。本研究中射频电极尖端温度不超过50 ℃，术后12个月时统计3组患者皮肤麻木面积未见统计学差异，且均较术前缩小，证实了提高射频电压不会对患者造成不可逆的神经损伤。
本研究存在样本数较少的局限性。在今后将采用多中心的临床研究，纳入更多的患者，并探讨在PRF治疗中进一步提高射频电压参数的可行性。
综上所述，不同电压PRF治疗PHN的临床疗效存在差异，在一定范围内提高PRF电压可以提高疗效。推荐选用85 V PRF治疗PHN，能够改善患者生活质量，且不会增加并发症的发生。
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