对于胆总管结石，内镜十二指肠乳头肌切开取石（endoscopic sphincterotomy，EST）加腹腔镜胆囊切除术可以达到与腹腔镜胆总管探查术相似的治疗效果。但是，EST术后可能会出现胰腺炎、出血和穿孔等并发症^[1-2]。常规腹腔镜胆总管探查术需要在胆总管中放置一个T型管，长期留置T型管可能会带来不便以及与T型管相关的并发症。因此，无需留置T型管引流已成为腹腔镜胆总管探查术的热门研究领域。目前，大多数研究都集中于多切口腹腔镜胆总管探查术一期缝合胆总管。本研究拟比较单切口腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石一期缝合与腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石留置T型管引流治疗胆囊结石并发胆总管结石的临床疗效，以期为肝胆外科领域的医生提供借鉴。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选择2010年1月至2017年12月于我科行单切口腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石一期缝合治疗胆囊结石并发胆总管结石的病例（一期缝合组）共42例，男16例，女26例，平均年龄（66.0±5.4）岁。另选同期行腹腔镜胆总管切开取石T型管引流治疗胆囊结石并发胆总管结石的病例（T管引流组）共40例，男20例，女20例，平均年龄（65.0±4.8）岁。主要临床症状为腹痛、黄疸、发烧和呕吐。经腹部超声、磁共振和内镜超声检查明确诊断。2组患者基本资料及胆总管结石比较无统计学差异，具有可比性（表 1）。

纳入标准：影像学检查显示胆总管结石为单个或多个大的结石，胆总管扩张（直径≥1 cm）。排除标准：胆总管直径 < 8 mm；有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病；高危重症急性胰腺炎或重症急性胆管炎；壶腹狭窄。

1.2 方法

1.2.1 一期缝合组

患者全身麻醉后，建立气腹，保持腹腔压力约13 mmHg。做2 cm脐周切口，在2 cm范围放置2枚5 mm Trocar和1枚10 mm Trocar，组成一个倒置等边三角形。通过10 mm端口插入腹腔镜。切除胆囊，在胆总管上做1个纵向切口，用钳子自下而上将胆总管结石挤出胆总管切开处，或胆道镜下用网篮取出结石。取石后缝合胆总管，有以下3种方法：（1）之前胆管炎留置内镜下胆道支撑内引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）管或内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）管的患者，缝合胆总管前，胆道镜下确认ENBD管或ERBD管位置，用可吸收无创缝线缝合胆总管（图 1），留置肝下引流管。术后14 d通过内镜拔除ERBD或ENBD管。（2）对于一部分患者，将导丝插入胆道镜工作通道，通过Oddi括约肌开口进入十二指肠。退出胆道镜并使导线保持在原位。将J管沿导丝引导插入胆总管，穿过Oddi括约肌开口进入十二指肠。将J管推到正确位置后（一端保留在胆总管，另一端在十二指肠），撤回导丝。用可吸收缝线缝合胆总管，放置肝下引流管。术后14 d后通过内镜拔出J管。（3）对于一部分患者，取石后，经胆道镜确认无残留结石，胆总管远端无狭窄、水肿或痉挛，用可吸收缝线直接缝合封闭胆总管，留置肝下引流管。

1.2.2 T管引流组

患者全身麻醉后，建立二氧化碳气腹，保持腹腔压力于12~14 mmHg。采用三孔法腹腔镜手术，穿孔后置入腹腔镜探查，分离胆囊三角区，游离胆囊管，完成术中胆道造影，常规切除胆囊，充分暴露并切开胆总管，用纤维胆道镜取出全部结石，放置合适大小的T型管，缝合胆总管，文氏孔放置引流管引流，于腋前线穿刺孔引出。

1.2.3 术后护理

患者安全返回病房后，指导其平卧位6 h，予以心电血压血氧监护，低流量吸氧，嘱咐患者避免剧烈咳嗽。术后常规禁食水，待患者恢复肠蠕动排气后，指导其进流食逐渐过渡至正常低脂饮食，避免食用生冷、辛辣刺激及粗糙食物。对于有ENBD管的患者，注意观察引流量变化。妥善固定体外引流管，避免出现导管折叠、扭曲等，观察引流液的情况。重点观察脐部切口敷料颜色变化，有无出血及分泌物增多。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以n（%）表示，采用χ²检验或Fisher精确概率法检验进行比较；计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表 2所示，一期缝合组42例患者均未发生术中并发症或转为开放手术，手术时间略长于T管引流组，但差异无统计学意义（P > 0.05）；平均住院时间明显短于T管引流组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组患者术后均未出现胰腺炎、胆漏和腹膜炎。所有患者均常规放置肝下引流管，术后第3天拔出，经影像学检查确认胆总管内无残留结石。J型引流管、内窥镜鼻胆管引流、内窥镜逆行胆管引流于术后14 d拔除，其中3例患者发生J管移位，预计时间取出时已经脱落至结肠，最终全部随粪便排出，未给予进一步干预。在术后随访过程中，3例患者出现复发性胆总管结石。1例为置入J管的79岁女性患者，在术后27个月时诊断复发性胆总管结石，经十二指肠镜下成功取石；1例为置入ERBD管的78岁女性患者，在术后36个月时诊断胆总管结石，因急性阻塞性化脓性胆管炎死亡；1例为置入ENBD管的73岁男性患者，诊断胆总管泥沙样结石，经十二指肠镜成功治疗。

3 讨论

目前，胆总管结石有多种治疗方法^[3-6]。腹腔镜手术或仅使用ERCP可能无法达到最佳的治疗效果，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜的合理组合可以最大程度地提高疗效^[7]。

十二指肠乳头括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除是治疗胆总管结石的一种常用方法，尤其适用于胆总管不扩张的患者。内窥镜球囊乳头膨胀联合腹腔镜胆囊切除主要适用于较小的胆总管结石^[8]。若内镜下取石失败，放置ENBD管引流可减少术后胆漏和胆管炎的发生，但该方法患者需经历2次侵入性操作，住院时间长，在等待腹腔镜胆囊切除或腹腔镜胆囊切除手术期间，胆结石可能掉入胆道。ERCP术后并发症的总发生率为4.90%~6.85%^[9]。此外，十二指肠乳头括约肌切开取石可能会对乳头括约肌造成部分损害，并可能引起相关的并发症，如反流性胆管炎、胆管结石复发和胆管癌^[10]。因此，十二指肠乳头括约肌切开取石目前仍存在争议。

腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、T型管引流可用于胆总管扩张的患者，不受胆总管结石数量的限制^[11]。但可能会破坏胆管的完整性，需要放置T型管。如果胆总管不扩张，可能出现与T型管相关的并发症，如电解质紊乱、感染、出血和胆汁漏。由于腹腔镜术中可轻微干扰腹腔，T型管窦道形成延迟，T型管放置时间延长到约6周^[12]。

腹腔镜胆囊切除术结合经胆囊管探查术主要适用于胆总管不扩张（直径 < 0.8 cm），结石 < 0.6 cm，结石数量 < 3个^[13]。腹腔镜胆囊切除术结合经胆囊管探查术是治疗胆总管结石的一种方法，手术一次完成，由于不必切开和缝合胆总管，因此可避免胆漏、胆管狭窄的风险。无需放置T型管也避免了相关并发症。这种术式需要扩张胆囊管，可以通过胆道镜取出大小合适的胆总管结石^[14]。

越来越多的研究表明，对于部分患者，腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石胆总管一期缝合是可行的，具有恢复快、痛苦少、无T型管并发症的优点。但目前一期闭合胆总管仍有争议。没有引流的胆总管有术后胆漏和腹部感染的风险，可能需要二次手术。如果胆总管结石没有扩张，结石很小且呈泥沙状，或胆道镜不能准确判断结石，或有化脓性胆管炎，建议放置T型管代替一期缝合胆总管。

随着微创外科手术技术的不断发展，单切口腹腔镜手术在临床中越来越受欢迎^[15]。单切口腹腔镜手术的侵入性较小，疤痕较少，患者更加满意。对于有经验的外科医生，单切口腹腔镜手术安全可行，不会明显增加手术时间和手术并发症^[16]。行单切口腹腔镜胆总管切开取石术的患者应满足以下条件：胆总管直径 > 1 cm；无需治疗的肝内胆管结石；胆道镜检查证实胆道无残余结石；肝外胆管结石数目≤4；胆总管炎症轻微，乳头肌功能正常且无狭窄^[12]。由于胆总管进行了一期缝合，存在术后胆漏、腹部感染的风险，可能导致二次手术，甚至危及生命。为了给胆管减压，应在术前放置ERBD管或ENBD管，或术中在胆总管放置J管，可防止胆瘘和胆道狭窄的发生。内部引流可避免胆汁流失以及外部引流引起的离子紊乱，有助于早期恢复消化功能，符合增强手术后恢复的概念。

综上所述，对于满足相关条件的患者，单切口腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合胆总管是治疗胆囊结石及胆总管结石的一种安全有效的方法，值得在临床中推广。