股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）病程进展迅速，不经干预2年内很容易发生软骨下骨折^[1]，约67%的无症状患者和85%的有症状患者会进展为股骨头塌陷^[2]。尽管晚期ONFH患者可行人工髋关节置换，但年轻或不能耐受手术的患者迫切需要其他有效的治疗方式。近年的研究^[3-4]证实，体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治疗早期ONFH疗效确切，可阻止病变进一步发展，甚至治愈，而对治疗中晚期ONFH的相关报道则较少。放散式体外冲击波治疗（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）是近年来新兴的一种物理治疗方式，基于其对骨骼肌肉系统疾病良好的治疗效果和低风险性，我科尝试应用rESWT治疗中晚期ONFH，发现在缓解髋关节疼痛及改善髋关节活动方面效果很好。本研究回顾性分析了rESWT治疗中晚期ONFH患者的临床疗效，以期为临床工作者提供参考。

1 材料与方法 1.1 一般资料

收集2016年3月至2021年3月就诊于中国医科大学附属第一医院康复医学科的19例（25髋）Ficat分期Ⅲ~Ⅳ期ONFH患者的临床资料。其中，男10例，女9例；年龄27~79岁，平均（52.9±13.1）岁；病程（42.3±27.1）个月；单侧13例，双侧6例；Ⅲ期8髋，Ⅳ期17髋；可能的致病因素包括激素（5例），饮酒（3例），股骨颈骨折（6例），先天性髋关节半脱位（5例）。诊断标准依据病史、临床及放射学检查^[1]。

纳入标准：Ficat分期Ⅲ~Ⅳ期，不适合或不愿意接受手术治疗者；患髋至少连续接受24次rESWT。排除标准：患髋部急性或慢性感染；患髋部恶性肿瘤；凝血功能障碍或正在使用抗凝血药物；妊娠女性；患髋部曾接受手术治疗。本研究经中国注册临床试验伦理委员会批准（ChiECRCT-20150070）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

治疗设备为瑞士STORZ公司生产的Masterpuls^® MP100冲击波治疗仪，使用3种不同的探头。（1）患者仰卧位，以腹股沟中点为中心进行治疗（图 1），选用R15探头，直径15 mm，频率10 Hz，给予2 000脉冲，治疗范围（12±2）cm×4 cm。（2）患者健侧卧位，患髋膝屈曲，暴露患髋，以大转子后上方对准股骨头方向为治疗区域（图 2），选用D20探头，频率10 Hz，直径20 mm，给予1 000脉冲，治疗范围（15±5）cm×5 cm。（3）治疗体位及位置同（2），更换DI15探头，直径15 mm，频率10 Hz，给予3 000脉冲。连续治疗24次，2次/周，共3个月。治疗期间在满足患者日常生活及工作基本所需的情况下，减少负重，如避免长距离行走、不持重物等。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗1个月和3个月时进行临床评估，包括以下4项：（1）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），结果为0~10分，0分表示无痛，10分表示最痛；（2）髋关节Harris评分，内容包括疼痛、行走能力、生活能力、关节畸形及关节活动度，满分100分，分数越高表示髋关节功能越好；（3）徒手肌力检查（manual muscle testing，MMT）评分，采用0~15分分级法，仰卧位评估屈曲、内收、外展、内旋、外旋肌力，侧卧位评估后伸肌力，最大分值为90分^[5]；（4）比较治疗前和治疗3个月患髋数字X线摄影（digital radiography，DR）变化情况，观察软骨下骨塌陷及关节间隙狭窄程度，个别患者做磁共振检查。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 治疗前后VAS、髋关节Harris及MMT评分比较

结果显示，与治疗前比较，治疗1个月时VAS评分显著降低，髋关节Harris评分及MMT评分显著提高（均P < 0.001）。与治疗1个月比较，治疗3个月时VAS评分、髋关节Harris评分及MMT评分显著改善，差异均有统计学意义（P < 0.01），见表 1。

2.2 治疗前后影像学变化

所有患者于治疗3个月时行DR检查，与治疗前相比，可见软骨下骨塌陷及关节间隙狭窄程度变化不明显，未见进一步加重。部分病例行磁共振检查，治疗前后对比，股骨头坏死面积变化不大，个别病例可见骨髓水肿有所减轻。

3 讨论

ESWT包括聚焦式冲击波（focused extracorporeal shock wave therapy，fESWT）和rESWT 2种。fESWT是在病变组织的目标区域聚集高能量，治疗强度大，治疗前需要影像学定位，治疗时需要局部麻醉。rESWT是利用压缩空气加速子弹体撞击探头，探头与体表直接接触，浅表部位治疗强度最大，强度随距离加大而减小^[6]。虽然fESWT治疗强度更大，需较少次数即可达到良好疗效，但治疗风险相对较高，晚期ONFH患者股骨头骨质疏松、骨小梁脆弱，有加重病情的风险，故可能是fESWT对中晚期ONFH患者研究较少的原因。本研究采用rESWT，在腹股沟和股骨头处的治疗范围较广，治疗次数更多，所需时间更长，但相对安全，能充分改善股骨头周围血运，无加重股骨头进一步塌陷的风险。

以往研究多采用fESWT治疗早中期ONFH患者，国内外对中晚期患者的治疗鲜见报道。ALGARNI等^[7]采用fESWT对21例Ⅰ~Ⅱ期ONFH患者进行治疗，电压值26 kV，频率4 Hz，脉冲数3 000~4 500，治疗后80%的Ⅰ期患者和60.7%的Ⅱ期患者VAS和髋关节Harris评分有显著改善，磁共振检查显示骨髓水肿明显减轻。LEE等^[8]将24例ONFH患者分为早期（ARCO Ⅰ期和Ⅱ期）和中期（ARCO Ⅲ期）2组，分别给予fESWT治疗，电压值27 kV，脉冲数6 000，末次随访（24个月）时2组患者VAS评分均有显著改善，早期组改善更加明显；早期组髋关节Harris评分明显提高，中期组髋关节Harris评分改善不明显；2例患者影像学明显改变，其中1例由Ⅱ期改善至Ⅰ期，1例由Ⅲ期逆转至Ⅱ期。因此，ESWT对早中期ONFH疗效确切，但对晚期ONFH的效果却缺乏相关研究。

ESWT治疗ONFH可能的机制包括促进新生血管形成、骨重建和再生，这与血管内皮生长因子、内皮一氧化氮合酶及骨形态发生蛋白-2有关^[9]。动物体内实验显示，ESWT能增进新骨形成和软骨再生，体外实验也证实ESWT能促进成骨细胞的增殖^[10-11]，通过刺激血管生成和骨生成促进骨愈合^[12]，而血管扩张和新生血管化可以缓解骨髓水肿^[13]。ESWT可以通过抑制物质P的释放，减少疼痛信息传递，缓解疼痛^[14]。ESWT还能通过调节与纤维相关的分子抗纤维化、松解粘连^[15-16]。

本研究对19例中晚期ONFH患者给予rESWT治疗后，VAS评分、髋关节Harris及MMT评分均较治疗前明显改善。rESWT治疗1个月与治疗前比较，治疗3个月与1个月比较，VAS评分降低，髋关节Harris及MMT评分提高。表明rESWT能有效缓解中晚期ONFH患者的疼痛，改善髋关节功能，且疗效随治疗次数的增多而提高。与治疗前相比，治疗3个月时DR影像中囊性病变没有继续增多，塌陷及关节间隙狭窄未见加重趋势。中晚期ONFH患者在接受rESWT治疗之前，除对症治疗外，几乎没有有效的治疗方式，经rESWT治疗后，虽不能使已塌陷的股骨头形态恢复正常，但病变未见继续恶化。

本研究中，ONFH患者多为病情较重的中晚期患者，患病时间相对长，平均病程（42.3±27.1）个月，多数符合髋关节置换术的适应证，但由于各种原因，如患者相对年轻、经济条件有限、不能耐受麻醉等，不能进行手术治疗。中晚期ONFH患者髋关节疼痛严重，对患者日常生活造成极大困扰。为了缓解疼痛，患者长期服用止痛药物，常见胃肠道刺激、胃出血等不良反应^[17]。rESWT的优势在于能够有效缓解髋关节疼痛，几乎没有不良反应，对不能手术治疗的中晚期ONFH患者是一种很好的缓解疼痛、延缓病情进展的治疗方式。

综上所述，rESWT治疗中晚期ONFH临床效果显著，能减轻患者髋关节疼痛，改善髋关节功能，延缓股骨头坏死进展时间，给相对年轻、不接受或不能手术治疗的中晚期ONFH患者增加了一种选择，极大程度上缓解了患者的痛苦。但对于达到病变稳定并不再继续进展所需要的治疗时间，尚需进一步研究探索。