2022, Vol. 51文章信息
- 孙凡皓, 于红, 殷波
- SUN Fanhao, YU Hong, YIN Bo
- 经尿道前列腺切除术患者发生术中低体温的危险因素
- Risk factors of intraoperative hypothermia in patients undergoing transurethral resection of prostate
- 中国医科大学学报, 2022, 51(12): 1121-1125
- Journal of China Medical University, 2022, 51(12): 1121-1125
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文章历史
- 收稿日期：2022-07-10
- 网络出版时间：2022-12-08 10:12:58
引用本文 |
良性前列腺增生是老年男性中常见的泌尿系统疾病，经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）是首选治疗方式[1-3]。术中低体温是指麻醉和手术期间患者核心温度 < 36 ℃。由于行TURP的患者多为老年人，且术中需用大量灌洗液持续冲洗膀胱，因此低体温是TURP的常见并发症[4-5]。术中低体温不仅可能导致患者术中舒适度下降，还可能引发寒战、心肌缺血、凝血异常和膀胱痉挛等并发症，从而影响患者健康，延长住院时间，增加医疗费用[6]。术中低体温是可以预防的并发症，目前国内外研究主要集中于保温措施干预效果的评价[7-8]，缺少评估发生术中低体温危险因素的研究。本研究分析了TURP术中低体温的独立危险因素，旨在帮助医护人员有效筛查发生术中低体温的高危人群，有针对性地采取预防措施，降低术中低体温的发生率。
1 材料与方法 1.1 研究对象选择2019年1月至2021年12月在中国医科大学附属盛京医院泌尿外科行TURP的患者。纳入标准：临床诊断满足《良性前列腺增生诊断和治疗指南》标准且行TURP [3]；术前体温正常（36.5~37.5℃）；临床资料完整。排除标准：泌尿系统和其他系统存在恶性肿瘤病史者；汗腺受损和体温调节功能异常者；凝血功能异常者；合并严重心、脑、血管、肝、肾和造血系统原发性疾病者；临床资料不完整者。本研究通过盛京医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法 1.2.1 调查指标查阅既往相关文献并结合专家意见，自行编制TURP患者术中低体温危险因素调查表，内容包括患者一般临床资料、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、术前焦虑状态。采用焦虑自评量表对患者进行术前心理评估，量表包括20个条目，条目评分完成后，得分相加总和乘以1.25得到标准得分，满分100分，< 50分为正常，50~ < 60分为轻度焦虑，60~ < 70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。术中监测指标包括麻醉方式、麻醉时间、手术时间、术中输液量、术中出血量、术中灌洗液量、术中是否输血、手术开始时体温、手术室平均温度和术中保温措施。手术室平均温度为根据每30 min术间自动温度监测系统记录结果计算的平均值。研究人员通过医院电子病历系统，依据研究前期设计的调查表收集数据。由2名研究人员共同收集数据，资料录入由双人统一编码录入。
1.2.2 体温测量方法和低体温诊断标准通过红外线耳温仪监测鼓膜温度测得患者体温。记录手术开始时患者体温，术中每隔15 min测量1次鼓膜温度。手术开始至结束期间任一时间点鼓膜温度 < 36 ℃即为发生术中低体温。
1.3 统计学分析采用SPSS 21.0进行统计分析。正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料用M（P25~P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用率和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素和多因素logistic回归分析TURP患者发生术中低体温的独立危险因素，利用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析独立危险因素的预测价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象的一般资料本研究共纳入290例男性患者，年龄（69.84±11.13）岁，其中94例患者发生术中低体温（低体温组），196例患者未发生术中低体温（正常体温组），术中低体温发生率为32.41%。
2.2 TURP术中低体温危险因素的单因素分析正常体温组和低体温组比较，麻醉方式、麻醉时间、术中输液量、术中出血量、术中是否输血、术前焦虑状态、手术开始时体温的差异无统计学意义（P > 0.05），患者年龄、BMI、手术时间、术中灌洗液量、手术室平均温度、术中保温措施种数的差异有统计学意义（P < 0.05），见表 1。
| Item | Normal body temperature（n = 196） | Hypothermia（n = 94） | t/χ2/Z | P |
| Age（year） | 65.72±10.49 | 78.46±6.62 | 10.780 | < 0.001 |
| BMI [n（%）] | 24.538 | < 0.001 | ||
| < 18.5 kg/m2 | 54（27.55） | 50（53.19） | ||
| 18.5- < 23.9 kg/m2 | 66（33.67） | 31（32.98） | ||
| ≥23.9 kg/m2 | 76（38.78） | 13（13.83） | ||
| Anesthesia [n（%）] | 0.051 | 0.822 | ||
| Epidural | 152（77.55） | 74（78.72） | ||
| General | 44（22.45） | 20（21.28） | ||
| Anesthesia time [n（%）] | 1.332 | 0.248 | ||
| < 90 min | 88（44.90） | 49（52.13） | ||
| ≥90 min | 108（55.10） | 45（47.87） | ||
| Surgery time [n（%）] | 28.938 | < 0.001 | ||
| < 1 h | 77（39.29） | 14（14.89） | ||
| 1- < 2 h | 60（30.61） | 22（23.41） | ||
| ≥2 h | 59（30.10） | 58（61.70） | ||
| Intraoperative infusion volume [n（%）] | 2.965 | 0.227 | ||
| < 1 000 mL | 65（33.16） | 39（41.49） | ||
| 1 000- < 2 000 mL | 70（35.72） | 34（36.17） | ||
| ≥2 000 mL | 61（31.12） | 21（22.34） | ||
| Intraoperative bleeding volume [n（%）] | 2.987 | 0.225 | ||
| < 200 mL | 89（45.41） | 35（37.24） | ||
| 200- < 400 mL | 73（37.24） | 45（47.87） | ||
| ≥400 mL | 34（17.35） | 14（14.89） | ||
| Intraoperative irrigating solution volume [n（%）] | 25.560 | < 0.001 | ||
| < 2 000 mL | 73（37.24） | 11（11.70） | ||
| 2 000- < 4 000 mL | 56（28.58） | 25（26.60） | ||
| ≥4 000 mL | 67（34.18） | 58（61.70） | ||
| Blood transfusion [n（%）] | 1.590 | 0.207 | ||
| No | 157（80.10） | 81（86.17） | ||
| Yes | 39（19.90） | 13（13.83） | ||
| Operating room temperature [n（%）] | 6.541 | 0.011 | ||
| < 23 ℃ | 98（50.00） | 62（65.96） | ||
| ≥23 ℃ | 98（50.00） | 32（34.04） | ||
| Preoperative anxiety [n（%）] | 4.165 | 0.125 | ||
| Mild | 68（34.70） | 43（45.74） | ||
| Moderate | 63（32.14） | 21（22.34） | ||
| Severe | 65（33.16） | 30（31.92） | ||
| Intraoperative insulation measurements [n（%）] | 22.616 | < 0.001 | ||
| 0 | 61（31.12） | 56（59.57） | ||
| 1 | 59（30.10） | 21（22.34） | ||
| ≥2 | 76（38.78） | 17（18.09） | ||
| Preoperative body temperature（℃） | 36.7（36.4-37.1） | 36.8（36.4-37.2） | -1.136 | 0.256 |
2.3 TURP术中低体温危险因素的多因素分析
将单因素分析中正常体温组和低体温组比较有统计学差异的危险因素纳入多因素logistic回归分析中，采用逐步向前法和似然比检验进一步筛选TURP术中低体温的独立危险因素。患者是否发生术中低体温为因变量，1=发生，0=未发生。自变量赋值：年龄，< 70岁=1，70~ < 80岁=2，≥80岁=3；BMI，< 18.5 kg/m2=1，18.5~ < 23.9 kg/m2=2，≥23.9 kg/m2=3；手术时间，< 1 h=1，1~ < 2 h=2，≥2 h=3；术中灌洗液量，< 2 000 mL=1，2 000~ < 4 000 mL=2，≥4 000 mL=3；手术室温度，< 23 ℃=1，≥23 ℃=2；术中保温措施种数，0种=1，1种=2，≥2种=3。多因素logistic回归分析显示，年龄、BMI、手术时间、术中灌洗液量、术中保温措施种数是TURP术中低体温的独立危险因素，见表 2。
| Item | β | SE | Wald | P | OR | 95%CI |
| Age | 45.077 | < 0.001 | ||||
| < 70 years | ||||||
| 70- < 80 years | 2.551 | 0.439 | 33.781 | < 0.001 | 12.817 | 5.423-30.294 |
| ≥80 years | 2.942 | 0.479 | 37.676 | < 0.001 | 18.956 | 7.409-48.501 |
| BMI | 8.872 | 0.012 | ||||
| < 18.5 kg/m2 | ||||||
| 18.5- < 23.9 kg/m2 | -0.511 | 0.396 | 1.664 | 0.197 | 0.600 | 0.276-1.304 |
| ≥23.9 kg/m2 | -1.357 | 0.455 | 8.871 | 0.003 | 0.258 | 0.105-0.629 |
| Operation time | 19.255 | < 0.001 | ||||
| < 1 h | ||||||
| 1- < 2 h | 1.334 | 0.486 | 7.531 | 0.006 | 3.795 | 1.464-9.840 |
| ≥2 h | 1.979 | 0.451 | 19.252 | < 0.001 | 7.235 | 2.989-17.514 |
| Intraoperative irrigating solution volume | 15.451 | < 0.001 | ||||
| < 2 000 mL | ||||||
| 2 000- < 4 000 mL | 1.305 | 0.512 | 6.498 | 0.011 | 3.687 | 1.352-10.053 |
| ≥4 000 mL | 1.880 | 0.479 | 15.427 | < 0.001 | 6.551 | 2.564-16.736 |
| Intraoperative insulation measurements | 7.324 | 0.026 | ||||
| 0 | ||||||
| 1 | -0.740 | 0.423 | 3.055 | 0.081 | 0.477 | 0.208-1.094 |
| ≥2 | -1.124 | 0.437 | 6.618 | 0.010 | 0.325 | 0.138-0.765 |
通过ROC曲线进一步评估上述独立危险因素对TURP术中低体温的预测价值，结果显示，ROC曲线下面积为0.898，95%CI为0.861~0.935，表明具有较好的预测价值，见图 1。
|
| 图 1 ROC曲线分析独立危险因素对TURP术中低体温的预测价值 Fig.1 ROC curves analysis of the independent risk factors for hypothermia in transurethral resection of prostate |
3 讨论 3.1 分析TURP术中低体温危险因素的临床意义
本研究通过患者临床资料分析TURP术中低体温的独立危险因素，并通过ROC曲线检验独立危险因素的预测效能。ROC曲线下面积≥0.9，表明预测效能较高；ROC曲线下面积0.7~ < 0.9，表明预测效能中等；ROC曲线下面积 < 0.7，表明预测效能较低。一般危险因素临床预测效能要求ROC曲线下面积 > 0.8，考虑可以用于临床[9]。本研究结果显示，年龄、BMI、手术时间、术中灌洗液量、术中保温措施这些独立危险因素联合应用时ROC曲线下面积为0.898，说明上述独立危险因素预测TURP患者发生术中低体温的能力强，准确性较高。分析TURP术中低体温危险因素，便于临床医护人员针对危险因素对高风险患者提前进行预防性干预，实现对患者的早预测、早预防、早干预，降低患者术中低体温发生率，改善患者预后。
3.2 TURP术中低体温相关危险因素分析BMI偏低是TURP术中低体温的独立危险因素。相关研究[10-11]也发现，BMI是术中低体温重要影响因素，BMI高的患者一般体内脂肪含量和瘦素含量高，瘦素可刺激交感神经，增加人体基础代谢率，产生热量，而体内脂肪含量增高有利于保温，减轻术中由于麻醉和手术造成的核心体温降低。术中灌洗液量≥4 000 mL是患者发生术中低体温的独立危险因素，由于TURP术中灌洗液处于高压状态，灌洗液不可避免通过破裂血管和淋巴管进入血液循环，造成体液“冷稀释作用”，灌洗液持续冲洗、水传导和对流，导致人体大量热量被消耗，上述原因都可导致机体温度下降，促使术中低体温发生。TURP手术对象为老年男性患者，高龄是患者术中发生低体温的独立危险因素，主要原因是高龄患者机体本身产热能力下降，体温更易受环境干扰；另一方面，高龄男性患者体内有机成分和水成分减少，不利于机体储热，术中体温调节能力下降，更易发生术中低体温。手术时间越长，患者越长时间暴露在手术室室温条件下，且手术过程中由于患者处于麻醉状态，周围血管扩张，骨骼肌震颤产热被抑制，全身麻醉时下丘脑体温调节中枢反应阈值下降，上述非生理状态处于“冷环境”时间越长，机体热量丢失越多，发生低体温风险越高[12-13]。本研究发现，采用保温措施可以显著降低患者术中低体温发生率。本研究采用的术中保温措施主要包括加温毯、静脉输注液预加温、术中电切灌洗液预加温、保温脚套和腿套包裹下肢。研究[14-15]发现，上述措施可以减少术中机体热量损失，维持体温相对稳定，降低外科手术患者术中低体温发生率。
3.3 本研究的局限性和未来展望本研究在资料收集过程中存在一定的信息偏倚，且研究中以术中测量体温 < 36 ℃为观察终点事件，少数病例可能在麻醉苏醒室和病房中发生低体温，本研究统计的低体温病例数可能低于实际病例数。本研究样本量相对有限，未来应开展多中心、大样本研究，使结果更加精确并适用于临床。
综上所述，本研究发现年龄、BMI、手术时间、术中灌洗液量、术中保温措施与TURP术中低体温发生密切相关，可作为危险因素用于评估TURP术中低体温发生风险，帮助临床医护人员筛查发生术中低体温的高危人群并给予针对性干预措施，降低术中低体温发生率。
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