类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 是以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，其急性期基本病理改变为滑膜炎，而进入慢性期会出现血管翳，并具有较强的侵袭性。目前，RA的发病机制尚未完全明确，主要认为与遗传(HLA-DRB1等位基因表达)、环境(病原体感染和吸烟) 和免疫(CD4⁺ T细胞和抗原提呈细胞异常激活) 等多因素有关^[1]。流行病学研究^[2]数据显示，全球范围内RA发病率为0.5%~1%，我国RA发病率为0.42%。随着病程的延长，RA致残率逐渐升高，从早期18.6%致残率(病程1~5年) 升高至61.3% (病程≥15年)。心血管疾病(cardiovascular disease，CVD) 是RA最常见的关节外损害之一。RA患者最常见的CVD为充血性心力衰竭和缺血性心肌病，其他还包括心肌炎、瓣膜病、心律失常等。RA与CVD相互影响，导致RA患者CVD发生率是普通人群的2倍；而CVD亦导致RA患者死亡率增加60%^[3]。因此，筛选RA患者伴发CVD的危险因素并进行早期干预意义重大^[4]。本研究收集我院收治的RA患者的临床资料并进行回顾性分析，以期明确RA患者伴发CVD的危险因素。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

收集2018年1月至2022年1月我院收治的RA患者的临床资料。纳入标准：(1) RA诊断符合美国风湿病学会(American college of rheumatology，ACR) 1987年制定的相关标准^[5]；(2) 伴发CVD诊断标准：包括充血性心力衰竭、缺血性心肌病、心肌炎、瓣膜病、心律失常中的1种及以上疾病^[6]；(3) 年龄≥30岁；(4) 资料完整且可获取^[7]。排除标准：(1) 存在原发性CVD；(2) 合并其他风湿免疫性疾病；(3) 合并其他导致CVD的慢性疾病；(4) 具有长期导致RA和(或) CVD的用药史。共纳入294例，依据是否伴发CVD将患者分为单纯RA组(对照组，n = 227) 和RA伴发CVD组(研究组，n = 67)。本研究已获得医院伦理委员会批准(2022PS306K)。

1.2 检测指标

收集2组各项临床指标，包括一般指标[年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史等]、RA患病指标[病程、疾病活动性(DAS28评分)]、血脂[甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、载脂蛋白A (apolipoprotein A，ApoA)、载脂蛋白B (apolipoprotein B，ApoB)]、肝功能[总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、球蛋白(globulin，GLB)]、肾功能[肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)]、炎症评估指标[血小板(platelet，PLT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、D-二聚体(D-dimer，D-D)]。疾病活动性(DAS28评分) 标准：评分 < 2.6分为缓解；2.6~ < 3.2分为轻微疾病活动；3.2~ < 5.1分为中度疾病活动；≥5.1分为重度疾病活动。以文献[8]中各指标参考值作为判断标准：> 区间参考值上限为升高，< 参考值下限为降低。

1.3 统计学分析

采用EpiData 2.3版本软件建立数据库，并采用SPSS 25.0版本软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，符合正态分布且方差齐性条件下2组比较采用t检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ²检验；对差异有统计学意义(P < 0.05) 指标进行单因素和多因素回归分析^[9]。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2各项临床指标比较

结果显示，2组患者年龄、BMI、饮酒、病程、DAS28评分、TG、LDL、ApoA、ApoB、GLB、PLT、CRP、ESR、D-D比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)；而性别、吸烟、HDL、TP、ALB、Cr和BUN比较差异均无统计学意义(均P > 0.05)。见表 1。

2.2 RA伴发CVD的单因素分析

将差异有统计学意义(P < 0.05) 指标带入单因素logistic回归分析。结果显示，BMI、饮酒、病程、DAS28评分、TG升高、LDL升高、ApoA降低、PLT降低和D-D升高是RA伴发CVD的危险因素(P < 0.05)，见表 2。

2.3 RA伴发CVD的多因素logistic回归分析

结果显示，在剔除BMI、饮酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干扰后，病程、DAS28评分、TG升高和D-D升高是RA伴发CVD的危险因素(均P < 0.05)，见表 3。

3 讨论

已有研究^[10]显示，RA患者体内存在着不同程度的异常炎症反应，并形成炎症微环境。其中，炎症细胞、炎性细胞因子、基质细胞等相互作用，构成了一个相互影响的复杂网络。在复杂的炎症微环境下，患者极易出现血管慢性炎症并且血液呈高凝状态。这种状态不仅导致动脉粥样硬化的发生，还会加速心肌纤维化进程，最终出现各种形式的CVD^[11]。因此，无论是早期筛查具有CVD高风险的RA患者，还是早期干预RA患者的炎症状态，均对改善RA患者长期预后具有积极意义^[12]。

从疾病转归来看，RA目前仍然无法治愈，临床干预的主要目标是缓解临床症状和降低疾病活动度，以期减少远期致残率。而长病程患者由于RA反复发作呈逐渐进展趋势，因此不可避免地出现慢性血管炎，最终形成具有明显临床症状的CVD^[13]。已有研究^[14]显示，RA患者疾病活动性高，如果得不到有效干预，随着时间的推移其左心室收缩力将明显降低，这提示RA患者的疾病活动性是导致CVD发病的危险因素。研究^[15]显示，炎性细胞因子长期作用会导致CVD高发。本研究中TG是RA患者伴发CVD的独立危险因素，这可能是由于高水平TG会促进血管内皮黏附分子的表达，导致血管内皮舒张功能降低；而且TG升高会诱导巨噬细胞募集，后者诱发血管慢性炎症并促进了动脉粥样硬化的形成^[16]。D-D是纤维蛋白降解产物，D-D水平升高说明RA患者体内存在高凝状态和继发性纤溶功能亢进；而长期高D-D水平状态将不可避免地产生血管内皮细胞损伤，血小板增加和活化，进而促进CVD发病^[17]。本研究结果显示，在剔除BMI、饮酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干扰后，病程、DAS28评分、TG升高和D-D升高是RA伴发CVD的危险因素(均P < 0.05)，与以往研究结果一致。另外，CRP升高目前是公认的RA伴发CVD的风险因素^[18]；而本研究中CRP不是RA伴发CVD的风险因素，这可能是样本量较小所致。

综上所述，病程长、疾病活动性高、TG升高和D-D升高是RA患者伴发CVD的危险因素，临床上对于有此类指标特征的RA患者，应警惕CVD的发生。