结核病是一种由结核分枝杆菌感染引起的传染性疾病，是全球十大死亡原因之一^[1]。肺外结核约占结核病例的16%^[1]，肝结核作为肺外结核的一种，可见于50%~100%接受尸检的结核患者中^[2]。肝结核多为继发，可同时存在多种病理改变，缺乏典型的临床表现与体征，易被误诊为恶性肿瘤。本文报道了2例误诊为肝转移癌的肝结核病例的临床资料，并结合相关文献，归纳其临床特征及影像学表现。

1 临床资料

病例1，女，72岁，2020年7月以“发热5个月，发现肝占位性病变1月余”为主诉入院。患者5个月前无明显诱因发热，1个月前于外院行CT检查，提示肝内多发占位性病变，考虑转移癌可能性大。查体未见明显异常。既往史：否认肝炎及结核病史。实验室检查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）6.40 ng/L，纤维蛋白原含量4.2 g/L，血常规、肝功能、肾功能、粪便常规、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖类抗原199-9（carbohydrate antigen 199-9，CA199-9）检查结果均正常。正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）显示：肝内多发¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose，¹⁸F-FDG）高代谢灶，符合恶性病变表现，不除外转移癌，见图 1A。回肠与结肠及其上方¹⁸F-FDG高代谢灶，炎症及生理性摄取可能性大。肝门区、肠系膜、腹膜后、右侧盆壁、髂血管旁及锁骨上多发¹⁸F-FDG高代谢淋巴结，不除外转移癌或炎症病变所致。为明确原发肿瘤，行纤维结肠镜检查，可见回盲部及升结肠多发白色瘢痕，管腔略变形，见多发溃疡性病变，较大者约环管腔1/4周，表面白苔，周围黏膜充血水肿，于较重处取组织病理活检。病理回报：黏膜炎症，伴肉芽肿性病变，建议除外结核。平扫+增强肝脏核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示：肝内多发长T1稍长T2信号结节，较大者位于肝S3段，大小约1.5 cm×2.7 cm，动脉相明显环形强化，门脉相环形强化增强，考虑肝转移癌可能性大，见图 1B、1C、1D。常规超声：肝左外叶S3段近肝表面隐约可见片状不均质灶，呈结节融合状，大小约1.2 cm×1.0 cm，边界欠清，形态欠规整。超声造影：经肘静脉团注SonoVue造影剂1.2 mL，病灶动脉相整体呈等增强，门脉相病灶内造影剂开始减退，逐渐呈低增强，范围约2.0 cm×1.5 cm，见图 2。肝左外叶S3段异常血流灌注区，性质待定，建议穿刺活检。行超声引导下肝左外叶异常回声区穿刺活检，病理回报为“肉芽肿性病变，倾向结核”，见图 3。穿刺后结核感染T细胞斑点试验结果阳性，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）10.20 mg/L。结核细菌抗体检测结果阴性。患者未经治疗后离院。于外院行异烟肼、利福平、乙胺丁醇药物治疗1个月后，体温恢复正常。

病例2，女，56岁，2019年2月以“体检发现肝占位性病变15 d”为主诉入院。患者2018年8月于我院行诊断性刮宫术及腹腔镜下全子宫双侧附件切除术，病理回报子宫内膜腺癌。2019年1月于我院行全腹增强CT，提示肝顶部稍低密度影，转移癌可能性大，并出现右上腹间歇性隐痛，可自行缓解。查体未见明显异常。既往史：否认肝炎、结核病史。实验室检查：血常规、粪便常规、凝血功能、AFP、CEA、CA199检查结果均正常。平扫+增强CT：肝顶部不规则形稍低密度灶，大小约4.1 cm×1.2 cm，增强扫描动脉相见边缘强化，门脉相边缘强化增强，见图 4B、4C、4D。PET-CT：肝右叶膈顶部被膜下稍低密度灶，内部¹⁸F-FDG代谢增高，见图 4A。常规超声：肝右叶膈顶见片状低回声，呈结节融合状，大小约4.4 cm×2.5 cm，边界较清，形态欠规整。超声造影：经肘静脉团注SonoVue造影剂1.2 mL后，动脉相病灶整体呈等增强，34 s病灶内造影剂开始减退，逐渐呈低增强，考虑转移癌，见图 5。平扫+增强肝脏MRI：肝顶部不规则长T1稍长T2信号灶，范围约4.1 cm×2.0 cm×1.5 cm。增强扫描边缘可见强化，内部无强化，见图 6。所有影像学检查结果均提示转移癌。全麻下行肝部分切除术。病理检查光镜下见大片干酪样坏死，周边见类上皮细胞及少许多核巨细胞。免疫荧光染色：抗酸分枝杆菌荧光染色阴性。病理诊断：肝肉芽肿样病变，不除外结核，见图 7。术后结核抗体测定弱阳性，痰液结核细菌涂片检查未找到抗酸杆菌。术后16 d离院。抗结核药物治疗1年后复查全腹CT，提示肝部分切除术后改变，余所见同前，自行停药。

2 讨论

肝结核多继发于肺结核或肠结核^[3]。结核分枝杆菌感染肝脏主要通过肝动脉及门静脉，少数可通过淋巴系统或临近病灶直接感染肝脏^[4]。肝脏血运丰富，含有大量具有强大吞噬及修复能力的单核吞噬细胞，同时胆汁可抑制结核分枝杆菌的生长，且肝脏的低氧环境不利于结核分枝杆菌的生长^[5]，因此，肝结核临床上罕见。当大量结核分枝杆菌入侵肝脏、机体免疫力低下、肝脏本身存在病变时易患肝结核^[4]。肝结核的临床表现及体征缺乏特异性，可表现为低热、盗汗、右上腹痛、体质量减轻、肝肿大、黄疸等，实验室检查可出现贫血、血沉增快、肝功能轻度异常^[6]。抗酸染色结核分枝杆菌检测、结核分枝杆菌聚合酶链反应、T细胞斑点试验检测的阳性结果有助于证实诊断^[7]。肝结核的治疗方式多为药物治疗，也可行外科治疗切除病灶。

肝结核的主要病理改变为肉芽肿，处于不同阶段时可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生和钙化，多种病理改变可同时存在。肝结核影像学检查表现多样，与其病理改变一致。肝结核在CT平扫中多为低密度病灶；病理改变为肉芽肿时，CT增强病灶动脉期无强化或轻度强化，静脉期轻度强化，肉芽肿形成早期，炎症细胞浸润导致周围肝组织充血、水肿，CT增强常见病灶周围的“晕状”强化；发生干酪样或液化坏死时，CT增强表现为环形强化或无强化，同时可伴有附近肝实质的异常灌注^[5]。在MRI检查中，肉芽肿早期T1呈低信号，T2呈高信号；纤维化期T1呈低信号，T2呈低信号，增强后边缘强化或不强化^[8]。二维超声表现为多样化，呈高回声、低回声、混合回声、无回声、伴有声影的强回声。在未发生干酪样或液化坏死的肉芽肿早期，超声造影表现为动脉相的增强及延迟相的缓慢减退；当出现干酪样或液化坏死时，坏死区始终无增强，病灶周边炎症细胞或纤维组织增生，动脉期或门脉期表现为结节状或环状高增强^[9]。肝结核在PET-CT显像中的表现与肝恶性肿瘤相似，也可有¹⁸F-FDG的摄取^[10]。

肝结核尚无统一的分类标准，原发性肝结核指肝脏感染结核杆菌的同时不伴有肝外结核，占所有结核病例的不足1% ^[10]。REED等^[11]将肝结核分类为血行播散继发型肝结核、原发性粟粒型肝结核、原发性肝结核瘤或结核性肝脓肿。病例1影像学检查提示肝内多发占位性病变，穿刺活检病理回报为肝结核，T细胞斑点试验结果阳性，抗结核治疗有效，同时存在肠结核，该病例属于血行播散继发型结核。病例2影像学检查提示肝占位性病变，未发现肝外结核，病理诊断为肝结核，结核抗体检测弱阳性，该病例属于原发性肝结核瘤。2例患者误诊为肝转移癌可能原因如下：（1）临床表现、体征及实验室检查结果不典型：病例1除不明原因发热外无其他阳性体征，实验室检查仅CEA升高；病例2右上腹间歇性隐痛、轻度压痛，皮肤黏膜黄染，实验室检查结果均正常；（2）肝内存在多发病灶或曾有恶性肿瘤史，影像学检查不能除外恶性肿瘤；（3）肝结核罕见，临床医师对其认识不足。

综上所述，肝结核临床表现与体征不典型，当既往有结核病史，存在肝外结核病灶，出现不明原因发热、右上腹痛、食欲下降、体质量减轻、黄疸，提示肝结核可能；影像学检查表现多样，与肝结核病理改变相一致，其中超声造影可实时动态观察病灶血流灌注特点，为判断肝结核的病理阶段提供依据；肉芽肿伴干酪样、液化坏死在所对应的病灶周边环状增强，伴中心坏死区无增强，或为其典型超声造影表现。但穿刺活检仍为诊断肝结核的金标准^[10]。