膀胱恶性肿瘤是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，目前在世界范围内，膀胱恶性肿瘤的发病率居第11位，且流行病学研究^[1]显示男性发病率明显高于女性。在膀胱恶性肿瘤中，非肌层浸润性膀胱癌约占70%^[2]。由于非肌层浸润性膀胱癌没有侵犯膀胱肌层，预后相对较好。经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）和经尿道双极等离子电切术是目前临床最常用的诊断和治疗膀胱肿瘤的方法，但容易出现术中出血、膀胱穿孔、闭孔神经反射、离子紊乱等并发症^[3]。近年来，经尿道钬激光、绿激光、YAG激光膀胱肿瘤切除术在临床中被逐渐应用，并取得很好的疗效^[4-5]。1 470 nm半导体激光作为一种新型技术，相较于传统激光，具有水和血红蛋白双重吸收的特性，并具有更强的汽化切割效应。其仅穿透2~3 mm的组织，在深层组织中产生较薄的凝固带^[6]，止血效果好，几乎不需要二次电凝止血，避免了传统TURBT因膀胱过度充盈导致电凝形成的电结痂脱落发生二次出血。1 470 nm激光不仅被用于经尿道前列腺剜除术中，还被逐步用于治疗非肌层浸润性膀胱癌^[7]。我院泌尿外科自2019年1月开始应用1 470 nm半导体激光进行膀胱肿瘤环形剜除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤患者，并配合术中即刻灌注和术后规律膀胱灌注化疗，取得了较好的疗效。本研究通过分析手术时间、出血量、术中闭孔神经反射、术后膀胱持续冲洗情况、术中及术后并发症、术后留置尿管时间、住院天数等临床指标，探讨该术式的优缺点。

1 材料与方法 1.1 研究对象

收集2019年1月至2022年5月间我院泌尿外科收治的50例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者的临床资料。其中，男35例，女15例；年龄37~78岁，平均年龄（57.2±10.2）岁。纳入标准：（1）初发膀胱肿瘤；（2）膀胱镜提示为单发或多发、有蒂、非广基肿瘤；（3）无其他脏器转移；（4）患者可耐受手术和膀胱灌注化疗。排除标准：（1）非初次接受TURBT；（2）膀胱镜提示为地毯样或广基肿瘤；（3）存在其他脏器转移。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前检查和准备

50例患者入院后均完善血常规、尿常规、血型、凝血三项、肝功能、肾功能、血离子、乙肝等传染病、血气分析等实验室检查。完善肺功能检查，并进行术前麻醉评估。常规进行肝胆脾泌尿系统超声、肺部CT、颅脑CT检查。同时进行泌尿系统增强CT尿路造影和软式膀胱镜检查，以明确膀胱内部情况。尿常规结果提示患者存在泌尿系统感染时，术前静脉滴注敏感抗生素，避免术后发生不可逆的感染。

1.3 手术治疗和术后化疗

患者全身麻醉成功后，取截石位。患者均未进行闭孔神经麻醉，以观察1 470 nm激光是否会导致闭孔神经反射。术中采用国产功率150 W的半导体激光（武汉奇致激光有限公司），配合Storz 26F电切镜和等渗电切液。首先通过Storz 26F电切镜配套的闭孔器配合持续流动电切液直视下置入镜鞘，观察膀胱肿瘤的大小、数目、形态和位置等，规划手术方案。随后寻找肿瘤根部，将激光能量调节至30 W，利用激光在肿瘤基底周围0.5 cm处进行标记（图 1A）。之后将激光能量调节至120 W，在标记的环形区域内进行肿瘤根部与膀胱肌层间的切除。随着肿瘤根部与膀胱肌层间切除面积扩大，调节激光能量至30 W，在两层间的连接处根部重新进行环形标记，并重复以上操作，确保肿瘤完整剜除的同时，不会因为迷失操作区域导致膀胱穿孔（图 1B）。对膀胱肌层切割较深或出血较为严重的切割区域，选择60~80 W激光进行汽化止血，确保剜除至肌层并无明显活动性出血（图 1C）。

若剜除肿瘤体积较小，则单纯冲洗出肿瘤；若剜除肿瘤体积过大，则外接大白鲨组织刨削器将肿瘤切割后取出。对于多发膀胱肿瘤，按照上述方法，由小及大进行处理。确认膀胱内无活动性出血、无肿瘤残余后，留置Fr18-20三腔气囊尿管。术中冰冻病理证实为恶性肿瘤时，进行吡柔比兴50 mg或吉西他滨1 g膀胱即刻灌注30 min。术后规律进行吡柔比兴50 mg或吉西他滨1 g膀胱灌注化疗，术后1~8周每周1次，之后每个月1次，为期1年。随后2年内，每3个月进行1次膀胱镜和胸腹CT复查。

2 结果 2.1 患者一般资料

50例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者中，肿瘤位于膀胱左侧壁25例（50%），膀胱右侧壁17例（34%），膀胱顶壁5例（10%），膀胱三角区3例（6%）；肿瘤 < 2 cm 41例（82%），其中单发31例（75.6%），多发7例（24.4%），> 2 cm 9例（18%），其中单发7例（77.8%），多发2例（22.2%）；病理类型为内翻乳头状瘤12例（24%），低级别尿路上皮癌28例（56%），高级别尿路上皮癌10例（20%）；灌注化疗药物为吡柔比兴25例（65.8%），吉西他滨13例（34.2%）。

2.2 术中和术后资料

50例患者均手术成功。患者术中均未出现剧烈血压波动和闭孔神经反射。手术时间为10~99 min，平均手术时间（28±13.9）min。术中出血量极少，均可忽略不计。1例高龄患者因膀胱黏膜较薄，出现轻微膀胱穿孔，但肿瘤被成功冲洗出来。患者术后均未进行持续膀胱冲洗。除1例膀胱穿孔患者留置尿管2周外，其余患者均于术后1~5 d拔除尿管。患者术后住院3~6 d。

随访5~36个月，无患者出现尿道狭窄；低级别尿路上皮癌患者均未出现复发，高级别尿路上皮癌患者中有3例（30%）出现膀胱内复发，再次入院行1 470 nm激光剜除术。

3 讨论 3.1 非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗方法及进展

临床上通常采用TUBRT治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，术后辅助规律性膀胱灌注化疗或卡介苗免疫治疗。但TURBT存在止血效果差、肿瘤切除不完整、发生严重闭孔神经反射、并发症多、电流传导在安装心脏起搏器的患者中容易引起心脏并发症等局限性^[8]。近年来，随着各类激光技术不断成熟发展，钬激光、YAG激光、半导体激光等技术逐步用于临床，为膀胱肿瘤治疗提供了更多的选择。相较于没有切割作用的绿激光，1 470 nm激光具有更大的汽化、切割功能以及更好的止血效果，同时1 470 nm激光无高频电流，组织穿透力浅，不会引发严重的闭孔神经反射，也放宽了对安装心脏起搏器或置入心脏支架的患者的手术要求^[9]。

3.2 整块剜除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的优势

在膀胱肿瘤内镜下切除的过程中，通常采用分块切除和解剖性整块切除两种术式，二者各有利弊。分块切除可以逐刀切除肿瘤，直至肿瘤根部，对于初学者具有上手难度低、减少手术时间的优势。但由于肿瘤血供丰富，分块切除可能导致出血量多，并提高了肿瘤种植的风险。HUANG等^[10]发现，整块剜除膀胱肿瘤可以减少膀胱在周围环境种植的风险。HASHEM等^[11]进行的一项随机对照研究发现，对膀胱肿瘤进行整块的激光剜除术，有利于膀胱肿瘤的分期，减少膀胱肿瘤的种植。目前的临床研究显示，整块剜除术更有利于治疗膀胱肿瘤。因此，应用1 470 nm激光对膀胱肿瘤进行整块剜除会获得更好的预后。完整剜除体积较大的非肌层浸润性膀胱肿瘤需要较高的手术技巧，否则会因为视野迷失造成膀胱穿孔。因此，本研究严格选择了有蒂、肿瘤体积较小的非肌层浸润性膀胱肿瘤，排除了广基底、巨大肿瘤。

3.3 1 470 nm激光剜除术能够降低闭孔神经反射发生率

TURBT中最常见的并发症是术中患者出现闭孔神经反射，尤其是当肿瘤位于膀胱两侧壁时。患者一旦出现闭孔神经反射，导致大腿内收肌群收缩，影响术者的操作，可能造成严重的膀胱穿孔，甚至损伤髂血管^[12]。叶啸等^[13]在对90例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者的进行的一项1 470 nm激光膀胱肿瘤剜除术和TURBT随机对照研究中发现，1 470 nm激光组闭孔反射发生率为2.2%，远低于TURBT组的13.3%（P < 0.05）。一项对22例患者进行的回顾性研究^[14]中，采用1 470 nm激光进行非肌层浸润性膀胱癌悬挑法剜除术，所有患者术中均未出现闭孔神经反射和膀胱穿孔。临床上，为了避免闭孔神经反射的发生，通常会采取闭孔神经阻滞麻醉、闭孔神经疲劳法、助手采取外力按压双腿等方法，给手术的进行造成极大不便^[15-16]。而1 470 nm激光能够显著降低闭孔神经反射的发生率，进一步降低膀胱穿孔、出血等并发症的发生率，甚至有国外医疗中心在门诊开展局部麻醉下1 470 nm激光手术治疗，缩短了平均住院时间，极大程度节约了医疗成本^[17]。

3.4 本课题组应用1 470 nm激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的经验

本课题组在1 470 nm激光剜除术的应用过程中发现一些问题，并总结了后续治疗中的改进措施。首先，在剜除过程中，剜除范围的选择非常重要。尽量选择从肿瘤根部的最薄弱处开始，这样有助于提前封闭肿瘤的滋养血管，减少出血，并能始终保证光纤尖部在可控范围内，利用灌注液保持肿瘤的悬浮状态，在悬浮的根部与肌层之间反复标记与切割，循序渐进，避免发生视野迷失。其次，在灌注等渗电切液的过程中，调节上下水孔流速，尽可能维持膀胱充盈在一个稳定的状态，减少膀胱内黏膜出现褶皱，避免因黏膜褶皱干扰剜除至膀胱深肌层，甚至穿入膀胱周围脂肪。再次，由于1 470 nm激光的能量范围可在0~150 W间调控，因此在标记、切割、止血等不同操作时，应选取适当的能量。本课题组的经验是，采用30 W在肿瘤根部或肿瘤周边0.3~0.5 cm进行标记；采用120~150 W进行切割操作，1 470 nm激光通常不会导致严重的出血，一般无需止血。若创面仍然出血，可以选择60~80 W激光进行汽化电凝止血。同时，对于膀胱多发肿瘤，在剜除过程中，应在每剜除1枚肿瘤后，即刻将肿瘤冲洗出，尽可能减少肿瘤在膀胱内漂浮的时间，从而减少膀胱肿瘤种植的可能性。最后，在剜除肿瘤后送检过程中，应与病理科进行沟通，在肿瘤根部进行单独取材，确保术中或术后病理结果能够提示是否在剜除时已切割至膀胱肌层，保证肿瘤无残留，为下一步治疗和预后提供更重要的证据。

根据现有的文献报道，本研究为辽宁省内应用1 470 nm激光剜除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的首次报道。由于初次尝试1 470 nm激光剜除术，本研究纳入的患者均为非肌层浸润性初发膀胱肿瘤患者，未来将纳入更多的、病情更为复杂的、恶性程度更高的膀胱肿瘤患者，进一步探索1 470 nm激光剜除术的应用效果。

综上所述，采用1 470 nm激光剜除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，是一种高效、安全的手术方式，具有手术时间短、避免发生闭孔神经反射、出血量少、剜除彻底等优势，可以进行广泛的推广。